PAYLAŞ

Hipertansiyon - 1.BÖLÜM

Bu makale 182512 kişi tarafından görüntülenmiştir.

HİPERTANSİYON (Holistik Bakış Açısı ile)

BİRİNCİ BÖLÜM

Hipertansiyon (kan basıncı yüksekliği) modern yaşantının insanlara getirdiği en önemli sağlık sorunlarından birisidir. Son yıllarda görülme sıklığı hızlı bir artış göstermektedir. Tansiyon yüksekliği, felç, kalp damar hastalığı, kalp krizi, kalp yetersizliği, kronik böbrek yetmezliği ve demans gibi birçok hastalığa yol açabilmektedir (1). Hipertansiyon bazı durumlarda belirti vermeyebilir ya da baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, bulanık görme, halsizlik, burun kanaması, bilinç bulanıklığı gibi belirtilerle kendisini belli eder. Tansiyonu yüksek olmasına rağmen bunun farkında olmayan insanların sayısı azımsanmayacak kadar çoktur. Ülkemizdeki insanların dörtte birinde; 65 yaş üzerindeki insanların ise üçte birinde hipertansiyon görüldüğü belirtilmektedir. Yapılan araştırmalara ve dev tansiyon ilacı piyasasına rağmen her yıl birçok insanımız yüksek tansiyon ve bunun neden olduğu hastalıklar sebebiyle yaşamlarını kaybetmektedirler. Tüm ölümlerin % 13,5’undan ve kalp-damar hastalıklarına (kardiyovasküler hastalıklar) bağlı ölümlerin de yarısından hipertansiyon sorumludur. Ayrıca erken yaşta görülen ölümler için de en önemli risk faktörüdür.

Kan basıncını kontrol altında tutmak, yaşam süresini uzatmak için en önemli tedbirlerden birisidir. Kan basıncının normal sınırlar içinde seyretmesi homeostazis (vücudun iç dengesi) için çok önemlidir. Kronik kan basıncı yüksekliği vücudun iç dengesinin bozulmasına neden olur. Sorgulayıcı ve yorumlayıcı bakış açısına sahip bir hekim olarak her zaman şunu vurgulamaktayım; “Eğer vücutta bir denge bozukluğu varsa buna neden olan faktörler mutlaka araştırılmalı ve düzeltilmelidir”. Gerçek anlamda etkili bir tedavi, hastalığın altında yatan asıl nedenlerin bulunması ve ortadan kaldırılmasıyla mümkün olabilmektedir.

Hipertansiyona neden olan faktörleri anlatmaya başlamadan önce temel tanımlamaları yapalım;

Kan basıncı dendiğinde ne anlamalıyız? Hipertansiyon nedir?

Vücuttaki bütün organ sistemlerinin ve hücrelerin besin ve oksijen ihtiyacının karşılanması, atıkların uzaklaştırılması ve bunların değişen durumlarda da devam ettirilmesi, dolaşım sistemi tarafından sağlanır. Bu sistem bir pompa (kalp) ve damar (arter, arteriyol, kapiller, venül ve ven) ağından oluşmuştur. Kalbin pompaladığı kan boru şeklindeki damarların içinden geçer. Arterlerin (atar damar) içinden geçen kanın damar duvarına uyguladığı basınca “kan basıncı / tansiyon” adı verilir. Tansiyonunuz ölçüldükten sonra size iki ayrı rakam söylenir. Halk arasındaki söylenişiyle bunlara “büyük” ve “küçük” tansiyon adı verilir. Peki, bu rakamlar neyi ifade eder?

Kalp kasıldığında pompalanan kanın damar duvarına yaptığı basınca “sistolik (büyük) tansiyon” denir. Kalbin gevşeme safhasında kanın damar duvarına yaptığı basınca da “diyastolik (küçük) tansiyon” adı verilmektedir.

Aşağıdaki tabloda erişkindeki sistolik ve diyastolik kan basınçlarına göre hipertansiyonun evrelemesi görülmektedir.

Kan basıncının birimi “milimetre civa (mmHg)” cinsinden ölçülür. Sistolik kan basıncının120, diyastolik kan basıncının da 80 mmHg’nın altında olması durumunda kan basıncı normal kabul edilir.

18 yaşından büyük bir erişkinde, farklı iki günde, en az iki kez yapılan ölçümlerde sistolik tansiyonun 140’ın üzerinde ya da diyastolik tansiyonun 90’ın üzerinde olması durumuna hipertansiyon adını veriyoruz. Yukarıdaki tabloda normal ve yüksek-normal grubunda bulunanlar, yani sistolik 120-139, diyastolik 80-89 arasında olan kişiler yüksek tansiyon gelişimi için adaydırlar. Bu değerler hipertansiyon habercisidir ve “pre-hipertansiyon” olarak da adlandırılır. 

Pre-hipertansiyon grubundaki hastalarda ölçülen kan basıncı değerleri yüksek olarak kabul edilmese bile bu hastalarda kardiyovasküler hastalık riskinin arttığı gösterilmiştir(2). Çalışmalar pre-hipertansiyonu olan insanların normal kan basıncına sahip insanlara göre daha yüksek oranda myokard enfarktüsü ve inme riskine maruz kaldıklarını göstermektedir.

Kan basıncını belirleyen unsurlar nelerdir?

Arterlerin içinde dolaşan kanın damar duvarına yaptığı basıncı 3 önemli unsur belirler. Bunlar sırasıyla kalbin pompaladığı kanın hacmi, kalp atım sayısı ve damar duvarının esnekliğidir. Kalp her kasılmasıyla ana arterlere basınçlı kanı pompalar. Peki, kalp gevşediğinde kan dolaşımı duraklar mı? Tabii ki hayır. Peki, kalbin gevşeme safhasında kan dolaşımı nasıl kesintisiz olarak devam eder? Bunu sağlayan faktör damarların esnekliğidir. Kan damarlarının duvar yapısı metal bir su borusu gibi sert ve katı değil, daha elastiktir. Bu elastik yapıdan dolayı kalbin her kasılmasıyla damarlara pompalanan kan, ana arterlerde önce bir genişleme yaratır. Kalbin gevşeme safhasında bu kez de gerilmiş olan arterlerin yaptığı basınçla damarların içindeki kan ileriye doğru itilerek çevre dokulara gönderilir. Peki, damarlar esnekliğini kaybederse ne olur? İşte o zaman halk arasında “damar sertliği” denen ateroskleroz hastalığı ve ona ait belirtiler ortaya çıkar. Damarlar esnekliğini yitirince kan basıncını ayarlama görevini yapamaz ve bunun sonucunda da hipertansiyon ortaya çıkar. Hipertansiyon yalnızca ateroskleroz sonucu ortaya çıkmaz. Yukarıda da söylemiştik; kan basıncını belirleyen 3 unsur vardır. Damarların esnekliği bunlardan yalnızca 1 tanesidir. Diğer unsurlardan kan hacmindeki artış ve kalp atım sayısındaki hızlanma da tansiyon yükselmesine neden olabilir.

İlerleyen yaşla birlikte damarların esnekliğinin azaldığı ve sertleştiği kabul edilmektedir. Bu kabul doğrultusunda da ileri yaşlardaki kan basıncı yükselmeleri yaşlılığın getirdiği, kaçınılmaz bir kader olarak kabul edilmektedir. Bu kaderci görüşe katılmadığımı altını çizerek, özellikle vurgulamak istiyorum. Eğer organik başka bir neden yoksa, sağlıklı beslenme ve sağlıklı bir yaşam tarzı ile damar esnekliğinin ileri yaşlarda bile korunabileceğini ve hipertansiyon görülme oranının belirgin bir şekilde azaltılabileceğini rahatlıkla söylemek mümkündür. Bu tedbirler ile sadece hipertansiyon değil, buna bağlı olarak ortaya çıkan felç ve kalp hastalıklarının görülme oranında da belirgin bir azalma olabileceğini de vurgulamak isterim.

Hipertansiyona batı tıbbının bakış açısıyla yaklaştığımızda, tansiyon yüksekliğinin tedavisi için kan basıncını düşüren bir ilaç kullanmanın sorunu çözdüğüne inanılır. Hipertansiyonda ilaç tedavisinin nasıl düzenleneceğini belirleyen kılavuzlarda kan basıncı yüksekliğinin derecesine göre, hangi ilaçların verilmesi gerektiği belirlenmiştir. Bu kılavuzlarda hafif derecede hipertansiyonu olan hastalara  (140-159 / 90-99 mm / Hg) bile ilaç tedavisi önerilmektedir.  Oysa yapılan çalışmalarda hafif hipertansiyonu olan hasta grubunda ilaç tedavisi verilmesinin ölüm ve hipertansiyonun neden olduğu ikincil hastalık riskini azaltmadığı gösterilmiştir. (3),(4). İlaç kullanılsa bile hafif hipertansiyonu olan hastalarda kalp hastalığı riskinin iki katına çıktığı bilinmektedir. Bu durum tansiyon düşürücü ilaçların hafif hipertansiyonda işe yaramadığını ve etkili bir tedavi seçeneği olamayacağını desteklemektedir.

Kan basıncını yükselten asıl sebeplerin üzerinde durulmadan yalnızca ilaç kullanılarak tansiyonun düşürülmeye çalışılması ne derece doğru bir yaklaşımdır? Tansiyon ilaçları ilk bakışta kan basıncını düşürmede etkili gibi görünseler de altta yatan nedenler ortadan kaldırılmadığı ve riskler azaltılmadığı sürece uygulanan bu tedavi yöntemine etkili bir yöntem diyebilmek pek de mümkün değildir. İlaç kullanıldığında kan basıncının normale inmesi gerçek bir tedavi değildir. Çünkü ilaç alınmadığında tansiyon yeniden yükselecektir. Bir tedavinin gerçek ve etkili bir yöntem olarak kabul edilebilmesi için o hastalığa neden olan faktörlerin düzeltilip, hastalığın ilaç kullanımına ihtiyaç duyulmayacak şekilde ortadan kalkması gerektiğini düşünmekteyim. 

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar sadece kan basıncını düşüren, başka bir deyişle yalnızca belirtiyi ortadan kaldıran ilaçlardır.  Üstelik bu ilaçların pek çok yan etkileri de olabilmektedir. 

Sık kullanılan bazı tansiyon ilaçlarını gruplarına göre ayırarak bunların etki mekanizmalarından ve yan etkilerinden kısaca bahsedelim.

- Diüretikler: Halk arasında “idrar söktürücü” olarak bilinen bu ilaçlar vücuttan su ve tuz atılmasını sağlayan ilaçlardır. Sık idrara çıkma, erektil disfonksiyon, gut hastalığı, kuvvet kaybı, bacaklarda kramplar, yorgunluk, sodyum ve potasyum eksikliği, hiperlipidemi, kan şekerinde yükselme gibi yan etkileri vardır.

- Beta-blokürler: Kalp hızını yavaşlatan ve kalp kasının kasılma gücünü (pompa işlevi) azaltan ilaçlardır. Sempatik aktiviteyi azaltarak etki gösterirler. Astım, nefes darlığı, ellerde ve ayaklarda üşüme, halsizlik, ishal, kabızlık, bulantı, kusma, depresyon, şeker hastalığının kontrolünde bozulma, kilo alımı, insülin direnci, erektil disfonksiyon, uykusuzluk ve uyku problemleri beta-blokür grubu ilaçların yan etkileridir.

Renin-angiotensin sistemini etkileyen ilaçlar: ACE inhibitörleri ve ARB’ler (Angiotensin II tip-1 reseptör antagonistleri) bu grup ilaçlardandır. Bu ilaçlar kan damarlarının daralmasını sağlayan anjiotensinin oluşumunu ve görev yapmasını engellerler ve bu yolla da tansiyonu düşürürler.                                         

ACE inhibitörlerinin hipotansiyon, akut böbrek yetmezliği, potasyum yüksekliği, geçmeyen kuru öksürük, deri döküntüleri, alerjik reaksiyonlar, anjioödem, dilde tat duyusu kaybı gibi yan etkileri vardır.

ARB grubu ilaçlar ise öksürük, anjiyoödem, alerjik reaksiyonlar ve hipotansiyon gibi yan etkilere sebep olabilirler.

- Kalsiyum Kanal Blokerleri (KKB): Kalp kasına ve kan damarı hücrelerine kalsiyumun girmesini engelleyerek bu hücrelerin kasılmalarını ortadan kaldıran ilaçlardır. Kabızlık, halsizlik, flushing (yüz bölgesinde ateş basması ve kızarıklık), baş dönmesi, baş ağrısı, çarpıntı ve ayak bileği ve bacaklarda ödem (şişlik), aşırı idrar, gece idrara çıkma, tat alma kaybı, ishal, yutma güçlüğü, impotans, adet düzensizliği, katarakt, parkinsonizm, kas krampları gibi yan etkileri bulunmaktadır.

KAN BASINCI NASIL KONTROL EDİLİR?

Vücudumuzda kan basıncının nasıl kontrol edildiğini bilmeden hipertansiyon hakkında bilgi sahibi olabilmemiz mümkün değildir.

Kaç yaşında olursa olsun normal bir insanda kan basıncı, gün içindeki değişen koşullara göre ayarlanır. Sürekli aynı değerde sabit kalmaz. Kişinin o anki ihtiyaçlarına göre yükselip sonra tekrar normale gelir. Gece uykuda ve istirahatte iken kan basıncı daha düşük sevilerde seyrederken, hareket halinde olan, örneğin egzersiz yapan, otobüse yetişmek için koşan veya heyecanlanan ya da stres altında olan kişilerde yükselir.  Sistolik kan basıncında günlük 30-80 mmHg, diastolik kan basıncında günlük 10-80 mmHg’lik oynamalar olabilmektedir. Öyle ki ağırlık sporu yapan bazı sporcularda sistolik tansiyon180-200 mmHg ya kadar, hatta bundan daha da yüksek seviyelere kadar yükselebilmektedir. Bu gibi durumlarda tansiyonun yükselmesi herhangi bir sorun yaratmaz çünkü vücudun ihtiyacını karşılamak üzere devreye giren bir uyum mekanizması sonucu yükselmiştir. Hareket ve stres sırasında kasların artan ihtiyacını karşılamak üzere kalp pompaladığı kanı artırmak zorundadır. Sağlam, esnek ve kasılıp gevşeyebilen bir damar yapısı da kendisine gönderilen bu fazla kanı gerekli yerlere sorunsuz olarak gönderebilme yeteneğine sahiptir. Damarların esneyebilme özelliği sayesinde kan, tüm vücut bölümlerine o bölümün ihtiyacına uygun olarak, değişen basınç değerleri ile gönderilir. Bu sayede gündelik hayatta ve değişen şartlarda (egzersiz, beslenme, dinlenme, uyku, stres, coşku vb.) tüm dokulara gerekli kan akımının devam etmesi sağlanır. Bu bir uyum mekanizmasıdır. Vücudumuz kan basıncını hızla ve güçlü bir şekilde kontrol edebilecek çeşitli mekanizmalara sahiptir.

Vücudumuzun uyum mekanizmaları bilincimiz dışında çalışmakta olan otonom sinir sistemi tarafından yönetilmektedir. Kan basıncı kontrolünü de otonom sinir sistemi yönetir. Otonom sinir sisteminin iki bölümü vardır. Bunlardan birincisi “sempatik sistem” ikincisi de “parasempatik sistem”dir. Bu iki sistem gün içinde ortaya çıkan ihtiyaçlara göre birbirine zıt olarak, bir uyum içinde ve birbirini dengeleyerek çalışır ve kan basıncını düzenler. Böylece “homeostazis” adını verdiğimiz vücudun iç dengesi ve ahengi sağlanır.

Peki, bu düzenleme nasıl yapılır?

Öncelikle kan basıncını düzenleyen ana merkezin gerekli düzenlemeleri yapabilmesi için kan basıncı değerlerinden haberdar olması gerekir. Bu görevi “baroreseptör” adını verdiğimiz algılayıcılar ve böbrekte bulunan “jukstaglomerüler” hücreler yerine getirir. Baroreseptörler kan basıncını algılamak üzere programlanmış sinir uçlarıdır. Aort damarının arkusunda ve her iki karotis arter üzerinde (şah damarları) bulunur. Baroreseptörler kardiyovasküler (kalp-damar) düzenleyici mekanizmaların en önemli “bilgi kaynakları” olarak kabul edilebilirler. Kan basıncındaki anlık değişiklikler baroreseptörler tarafından algılanır ve bu bilgiler anlık olarak beynin üst merkezlerine iletilir. Kan basıncı düşmeye başladığında sempatik sinir sistemi aktivitesi artırılır. Bu sayede kan damarları büzülerek daralır. Ayrıca kalp atım sayısı ve kalp atım hacminde de artış sağlanır. Bu kontrol mekanizması saniyeler ve dakikalar içinde devreye girer ve kan basıncı hızlı bir şekilde düzenlenir.

Kan basıncının uzun süreli kontrolünü sağlayan organlar ise böbreklerdir. Böbreklerde bulunan özelleşmiş bir sistem olan  “jukstaglomerular hücreler” ile damar içinde dolaşan sıvı hacmi sürekli olarak ölçülür. Bu hücreler kan hacmindeki değişiklileri algılarlar ve kan hacmi azaldığında“renin” adı verilen protein yapısında bir enzim salgılarlar. Ayrıca sempatik sinir sistemi de renin salgısını artırır. Renin salgılanması ile “Renin-Anjiotensin-Aldosteron” sistemi (RAA) adı verilen böbreklerde tuz ve su kontrolünü sağlayan sistem aktifleşir. RAA sisteminin dokularda lokal (yerel) etkisi ve dolaşımda da genel etkileri vardır.

Web sitemde paylaştığım bu yazıları hekim olmayan kişileri bilgilendirmek amacıyla yazmaktayım. Ne var ki, konu sağlıkla ilgili olduğu için konunun rahat anlaşılabilmesi için yine de bazı temel tıbbi bilgileri anlatmak zorunluluğu ortaya çıkabilmektedir.  Bu tür tıbbi bilgileri verirken mümkün olduğu kadar basitleştirmeye çalışsam da bazen yine de kafa karışıklığına yol açılabilmektedir. Bu nedenle tansiyonla ilgili, bu karmaşık sistemin ayrıntılarına daha fazla girmeyeceğim.

Konuyu basit olarak anlatmak gerekirse; devreye giren RAA sistemi (özellikle anjiotensin II ) kan damarlarını daraltır. Ayrıca böbrek üstü bezinden “aldosteron” hormonunun salgılanmasını sağlayarak böbreklerden tuz ve su tutulmasını sağlar. Ayrıca beyinde bulunan hipotalamustan ADH (Anti Diüretik Hormon) isimli bir hormon salgılanır. ADH böbreklerden su tutulmasını sağlayan hormondur. Bu çok bileşenli düzenleme mekanizması ile kan hacmi artırılır. Bu şekilde tansiyon yükseltilerek normal seviyeye getirilir.

Kan basıncı yükseldiğinde ise bu olaylar tersine gelişir. Sempatik sinir sistemi ve RAA aktivitesi azalır, kan damarları genişler, böbreklerden su ve tuz atılımı artar. Parasempatik sinir sistemi devreye girerek kalp atım sayısı ve hacmini azaltır. Kan basıncı normal seviyeye düşürülür. Sistem bir denge içinde çalışarak, kan basıncı normal seviyelerde tutulur. (Bilgi notu: parasempatik sinir siteminin damarlar üzerinde etkisi yoktur)

Peki, hipertansiyona neden olan faktörler nelerdir?

Bu fizyolojik düzenleyici mekanizmalar bozulduğunda veya aksadığında hipertansiyon gelişir ve buna bağlı olarak doku ve organ problemleri ortaya çıkar. Bu mekanizmaların bozulmasına neden olan pek çok faktör vardır. Bu faktörlerin çoğunluğu “enflamasyon” yaratan faktörlerdir. Enflamasyon hakkında ayrıntılı bilgi için “Enflamasyon Nedir?”  yazımızı okumanızı öneririm. Hipertansiyon ile bağışıklık sistemi aktivasyonu ve enflamasyon arasında bir ilişki olduğu uzun süredir bilinmektedir. Ancak şimdiye kadar tam olarak üzerinde durulmamıştır. Oysa son zamanlarda bu ilişkinin hipertansiyonun oluş mekanizmasında çok önemli bir rol oynadığını gösteren çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalar hipertansiyon gelişiminde bağışıklık sistemi aktivasyonu ve enflamasyonun rolü olduğunu göstermekte ve aralarında bir ilişki olduğunu desteklemektedir. Kronik enflamasyon, damarların “endotel” adı verilen iç tabakasında ve düz kaslardan oluşan “media”tabakasında hasar ortaya çıkararak damarların esnekliğini yitirmesine neden olmaktadır. Yine kronik enflamasyon ve buna bağlı olarak da bağışıklık sisteminin aşırı uyarılmasının böbreklerde hipertansiyon etkeni olarak önemli bir rol oynayabileceği üzerinde durulmaktadır. Hipertansiyonu olan kişilerde böbrek dokusunda, bağışıklık sistemi hücrelerinin  (makrofaj ve T lenfositleri) ve enflamatuvar sitokinlerin sayısının normalin çok üzerinde arttığı gösterilmiştir. Bu artış böbrek hasarından sorumlu olabilir. Bu konuda daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

- Yapılan çalışmalarda enflamatuvar sitokinlerin (IL-6, TNF-alpha, epidermal growth factor-EGF) kan basıncı yüksekliği ile ilişkili olduğu ve Anjiotensin II’nin IL-6 üretimini artırdığını ve bağışıklık hücrelerinin (monosit ve T lenfosit) aktivasyonunu uyardığı tespit edilmiştir (5),(6)(7),(8),(9),(10),(11).

- Tuz ve aldosteron verilen deney hayvanlarında ciddi hipertansiyon geliştiği ve bu deneklerde böbreklerde enflamasyon oluştuğu, idrarla albümin atıldığı ve enflamatuvar sitokinlerin (OPN, MCP-1, IL-1β and IL-6) üretiminin arttığı ve böbrek dokusunda Anjiotensin II seviyesinin yükseldiği bulunmuştur (12),(13).

- Oksidatif stresin böbrek fonksiyonlarını bozduğu ve hipertansiyona neden olduğu gösterilmiş (14),(15) ve enflamatuvar sitokinler ile oksidatif stres arasında bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (16).

- Kronik enflamasyon hipertansiyona yol açmaktadır. Aynı şekilde yüksek kan basıncının  da enflamasyon gelişimini uyarabileceği ve aterosklerotik hastalıklarda bir risk faktörü olarak rol oynadığı düşünülmektedir (17).

Kronik enflamasyon hipertansiyon etkenleri arasında en başta gelen sebeptir.

 

ENFLAMASYON YARATARAK HİPERTANSİYONA NEDEN OLAN FAKTÖRLER ve TEDAVİ YAKLAŞIMI 2. BÖLÜMDE ANLATILMIŞTIR.

Yazının devamı için (2.Bölüm) TIKLAYINIZ.

04.Ağustos.2016

 

Yasal Uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.

Kaynakça ve Referansları Göster

 

KAYNAKLAR

 

1.  http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673607612653

2. http://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-11-177

3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895954?dopt=AbstractPlus

4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27348935

5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16284237

6. http://ajh.oxfordjournals.org/content/15/2/170

7. http://www.nature.com/jhh/journal/v19/n2/full/1001785a.html

8. http://hyper.ahajournals.org/content/34/1/113.abstract?ijkey=908b1dd6fe323554d690351efe83a759b98b7b20&keytype2=tf_ipsecsha

9. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016158900200024X

10. http://jem.rupress.org/content/204/10/2449.abstract?ijkey=31498a6ccdbff1102f324d5b985929a19de9c292&keytype2=tf_ipsecsha

11. http://circres.ahajournals.org/content/97/7/716.abstract?ijkey=e582480396457766d049cc6c3655361befe6e0ec&keytype2=tf_ipsecsha

12. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815490696

13. http://ajpregu.physiology.org/content/293/1/R251.abstract?ijkey=dbc5b1d15e3d4673c870bbed49824ea39a3425f1&keytype2=tf_ipsecsha

14. http://hyper.ahajournals.org/content/59/2/375.abstract?ijkey=5f451481c6e233a585ae510093f54ed9f3326689&keytype2=tf_ipsecsha

15. http://hyper.ahajournals.org/content/52/5/777.full?ijkey=2e4c89dc11ec8a8a7c7fa347389334b0f2313b68&keytype2=tf_ipsecsha

16. http://hyper.ahajournals.org/content/57/2/314.abstract?ijkey=c27e50d63435402604bd6e655a2bc25170a1f3f3&keytype2=tf_ipsecsha

17. http://hyper.ahajournals.org/content/38/3/399?ijkey=d8ce473eb13c287c0f5ea177b512cd208b71925f&keytype2=tf_ipsecsha

Diğer Okuyucu Yorumları
Test

Form Gönderimi

Tamam

Bizi takip edin
Yeni yazılarımızdan haberdar olmak için , e-posta adresinizi
yazarak web sitemize ücretsiz kayıt olabilirsiniz.
İLETİŞİM
  • Tunus Caddesi Tokgözoğlu Apt. 63/2 Kavaklıdere / ANKARA
  • +90 (312) 426 11 81
    +90 530 305 14 22
  • balimklinik@yahoo.com
Web sitemizdeki yazılar bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Tedavi yerine geçmez. İnternetteki bilgilere dayanılarak yapılan bilinçsiz uygulamalar ciddi sağlık problemlerine yol açabilir. Lütfen tedavinizin yönetilmesi için bir hekime başvurunuz.
Web Tasarım Teknobay.