KORONER KALP HASTALIKLARI (Holistik Bakış Açısı ile)
Yazarlar: Dr. GÖkşin Balım İç Hastalıkları-Dahiliye Uzmanı BİRİNCİ BÖLÜM Op.Dr. Tayfun Balım Beyin Cerrahisi Uzmanı
Bu makalede "koroner arter hastalıkları" olarak da adlandırılan ve "koroner kalp hastalıkları" başlığı altında gruplandırılan angina (göğüs ağrısı), unstable angina (kararsız angina) ve miyokard enfarktüsü (kalp krizi) ve tedavilerini farklı bir bakış açısı ile sizlere aktaracağım. Endüstriyel tıbbın bu hastalıklara yaklaşımının nasıl yetersiz kaldığından da bahsedeceğim.
Konunun ayrıntılarına geçmeden önce koroner kalp hastalıkları ve belirtilerine kısaca değinmek istiyorum;
Koroner kalp hastalıkları modern yaşamın insanlara getirdiği en önemli sağlık sorunlarından bir tanesidir. Ülkemizde ve dünyada en sık görülen hastalıklar arasındadır ve ölüm nedeni olarak erişkinlerde birinci sırada yer almaktadır. Angina pectoris, unstable angina pectoris ve kalp krizinin oluşturduğu bu 3 klinik tablodan oluşan hastalık grubuna Akut Koroner Sendrom (AKS) adı da verilir. Klasik angina pectoris (göğüs ağrısı) efor sırasında ortaya çıkan, 5-10 dakika devam eden ve dinlenmekle geçen göğüs ağrısı şeklindedir. Tipik angina pectoris, göğüs kemiği (sternum) üzerinde baskı hissi, sol kola, sırta, çeneye ve dişlere yayılabilen ağrı ile karakterizedir. Bu tabloya nefes darlığı da eklenebilir. Klasik angina pectoris dışında kendini gösteren, dinlenirken ortaya çıkan, daha uzun süren ve ağrısı farklı yerleşim yerinde (örneğin mide) hissedilen atipik göğüs ağrısı formları da olabilmektedir. Bu tipteki göğüs ağrılarına “unstable angina pectoris” adı verilir. Eğer göğüs ağrısı şiddeti ve süresi uzar, kalp krizi (miyokard enfarktüsü) ile sonuçlanırsa kalp kasında hücre harabiyeti meydana gelir.
Günümüzde koroner kalp hastalıklarının kalbi besleyen dört büyük koroner damarda oluşan plaklar sonucunda ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Bu teoriye göre arter lümeninde (damarın içinde) kolesterol birikmesi ile plaklar oluşur (ateroskleroz), arterin içi çapı daralır ve buna bağlı olarak da kan akışı engellenir. Özellikle stresli zamanlarda (egzersiz veya duygusal travma vb) tıkanan arterin dağılım alanında kan dolaşımı kesintiye uğrar, bu bölgelere yeterli kan gidemez, plaklardan kopan parçalar (trombus) damarları tıkar ve bu damarların beslediği bölgelerde oksijenlenme azalır, bunun sonucunda da göğüs ağrısı (angina), iskemi ve daha sonra kalp kasında harabiyet ile kalp krizi ortaya çıkar, hatta bu durum bazen ölümle sonuçlanır.
Asıl sorunun koroner damar tıkanıklığı olduğu düşünülmekte, tedavi yaklaşımı da bu teoriye göre şekillenmektedir. Son 50 yılda Dünyada ve ülkemizde tıkanan damarları açmak için yüksek maliyetli bazı girişimler uygulanmaktadır. Bu pazar o kadar büyüktür ki, büyük bir endüstrinin çarkı bu hastalıklar sayesinde dönmektedir. Trilyonlarca lira tutarında kaynak ilaçlara, stent uygulamalarına ve cerrahi operasyonlara aktarılmaktadır. Kolesterolün düşürülmesi, damarların genişletilmesi ve kalbin oksijen ihtiyacının azaltılmasına yönelik ilaçlar, darlığın veya tıkanıklığın balon anjioplasti veya stent ile açılması veya bu mümkün olmazsa koroner bypass ve greftleme (CABG) bu hastalıklarda uygulanan tedavi yöntemleridir. Bütün bu yöntemler tıkanan damarları açmak üzere geliştirilmiştir. Koroner arter hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçların çok ciddi yan etkileri olduğu bilinmektedir. Yukarıda sıraladığım bütün bu tedavilerin yanı sıra hastalara düşük yağlı ve yüksek karbonhidratlı diyetler önerilmekte ve bu da sorunu daha fazla ağırlaştırmaktadır. Uygulanan bu tedavi yöntemlerinin gerçek çözüm olmadığı ise çok açıktır. Koroner arter hastalıkları önlenemez bir biçimde hızla artmakta, yapılan araştırmalar, dev ilaç piyasası, her yıl artan sayıda stent uygulaması ve koroner bypass operasyonlarına rağmen çok sayıda insan koroner kalp hastalıkları sebebiyle yaşamını kaybetmektedir.
Bypass ameliyatları, stent ve anjiyoplasti etkinliğini karşılaştıran geniş kapsamlı bir araştırma bypass ameliyatlarının göğüs ağrısını rahatlattığını ancak kalp krizini önlemediğini ortaya koymaktadır. Bypass cerrahisinin yalnızca şiddetli ve sık göğüs ağrısı olan yüksek riskli hastalarda fayda sağladığı ifade edilmektedir. Yine aynı araştırmada balon anjiyoplasti ve stent uygulanan hastalarda ölüm veya miyokard infarktüsünün önlenemediği tespit edilmiştir (1). Başka bir deyişle, damar tıkanıklığını tedavi etmek için kullanılan girişimsel yöntemler ile istenilen sonuçlar elde edilememektedir.
Kalp kasına kan sağlayan dört ana arter vardır, her biri kalbin farklı bölgesinin kan ihtiyacını sağlamaktadır. Normal bir kalpte doğumdan hemen sonra “kollateral damarlar” denilen küçük kan damarlarından oluşan bir damar ağı gelişmeye başlar. Bir örümcek ağı gibi tüm kalbi saran kollateral damarlar dört ana koroner damardan kan alabilir ve kanı kalbin bütün bölgelerine taşırlar. Yeterli damar ağı oluştuğu takdirde dört ana koroner damardan herhangi birinde kan akımının kesilmesi halinde ihtiyaç duyulan kan bu kollateral damarlar ile diğer ana damarlardan da rahatlıkla karşılanabilir. Çocukluk yaşlarından itibaren düzenli spor yapmak kollateral damarların gelişmesine katkıda bulunur. Hareketsiz insanlarda ise kollateral damar ağı gelişimi yeterli olmaz.
Koroner kalp hastalığı nasıl teşhis edilir? Tedavide kullanılan yöntemler ne kadar etkilidir?
Kalp damarlarında daralma veya tıkanma olup olmadığı koroner anjiografi yapılarak teşhis edilir. Tedavide hangi yöntemin kullanılacağına koroner anjiografi sonucuna göre karar verilir. Peki, koroner anjiografi sonuçlarına ne kadar güvenebiliriz? Anjiografi sırasında koroner damarlara yüksek basınç ile boyar madde (radyoopak) verilir. Yüksek basınçla verilen boyar maddenin damarlarda spazma yol açtığı ve kollateral dolaşımı göstermediğini ifade eden araştırmacılar vardır. Spazm nedeniyle darlıkların gerçekte olduğundan daha fazla tespit edildiği ve darlık olmayan bölgelerde yalancı darlık görüntüleri elde edildiği öne sürülmektedir. Dolayısıyla, koroner anjiyografilerin damardaki darlık derecesini ve kalpteki gerçek kan akışını değerlendirmede yeterli olmadığı ve hatta yanıltıcı olabileceği düşünülmektedir. Bu noktada şu soru akla gelmektedir. Eğer anjiografi sonuçları yanıltıcı olabiliyorsa, bu sonuçlara göre yapılan tedavilerin gerçek endikasyon ile yapıldığı kabul edilebilir mi?
Bugüne kadar bypass operasyonları, stent ve anjiyoplastilerin büyük bir çoğunluğu, bir veya daha fazla koroner arterde % 90 ve daha fazla tıkanıklık gösteren ve yoğun şikayeti olmayan hastalar üzerinde gerçekleştirilmiştir. Bu tıkayıcı plakların büyük çoğunluğu stabil dediğimiz kararlı ve kireçli plaklardır. Pıhtı atma ihtimali düşük olan plaklar stabil plak olarak adlandırılır. Bu hastaların çoğunluğunda plaklar ilerlese bile bypass zaten zaman içinde kollateral damarlar aracılığı ile vücut tarafından gerçekleştirildiği ve plaklar stabil olduğu için şikayetler yoğun olmamaktadır. Bypass operasyonları ve stent uygulamaları yıllardır bu durumdaki hastalara uygulanmakta ve gerçek endikasyon ile yapılmadığı kabul edilmektedir. Ayrıca yeterli kollateral damar gelişimi olmaz ise %90 ve daha fazla tıkalı bir veya daha fazla sayıda ana koroner damarla yaşayabilmek pek de mümkün değildir. Bypass operasyonları ve stentlerden gerçek anlamda fayda gören tek hasta grubu kollateral damar ağı gelişmemiş olan kritik, acil hastalardır.
Koroner arter hastalıklarında stabil plaklardan çok stabil olmayan (unstabil) yumuşak, kırılgan ve pıhtı atma potansiyeline sahip plakların daha fazla sorun yarattığı ise savunulan başka bir görüştür. Unstabil plaklar aniden oluşabilen ve hızla damarları tıkayarak oksijen eksikliği yaratan, angina ve daha sonra iskemi ile sonlanan oluşumlardır. Unstabil plakların enflamasyon sonucunda LDL-Kolesterol birikimi nedeniyle oluştuğunu, kolesterol düşürücü statin grubu ilaçlar ile kontrol altına alınabileceği ifade edilmektedir. Statin grubu ilaçların herkes tarafından kullanılması ve hatta ABD’de belediyeler tarafından içme su kaynaklarına bile tedavi dozlarında eklenmesi önerilmektedir. Oysa unstabil plaklar da kalp krizinin gerçek nedeni değildir. Kalp krizine neden olan faktörler sonucunda ortaya çıkmaktadırlar. Başka bir deyişle neden değil bir sonuçtur. Yazımın ilerleyen bölümlerinde bu konuya açıklık getireceğim.
Daha önce koroner anjiografilerin yanıltıcı sonuçlar verebileceğinden söz etmiştim. Yanıltıcı ve değerlendirilmesi zor olan anjiografiler yerine kalp krizi sırasında neler olduğunu en doğru olarak patolojik inceleme sonuçları gösterir.
- Kalp krizinden ölen hastaların incelendiği ilk büyük otopsi çalışmasında vakaların yalnızca % 20’sinde kalp krizine neden olabilecek tromboz (pıhtı) bulunduğu tespit edilmiştir (2).
- Bir başka çalışmada kalp krizi geçiren vakaların sadece % 40’ında trombus olduğu, % 30'unda koroner arterlerin tamamen açık olduğu ve % 14'ünde ise tespit edilen trombusun kan akımını engelleyecek boyutta olmadığı görülmüştür (3),(4).
- Hastaların koroner anjiografileri normal olduğu halde hiperdinamik ventriküler kontraksiyon (kalp kasının şiddetli kasılması) ile iskemik ağrının ortaya çıkabileceğine işaret edilmektedir (5).
- Başka bir makalede vakaların yalnız % 50’sinde kalp krizine sebep olabilecek trombüs bulunmuştur (6).
- Kalp krizi nedeniyle ölen vakaların incelendiği 25 yıllık bir otopsi çalışmasında vakaların sadece % 25’inde kalp krizine neden olabilecek derecede tıkanıklık olduğu, % 75 vakada ise kalp krizi nedeni olarak kabul edilemeyecek hafif ve orta dereceli tıkanıklık olduğu tespit edilmiştir.
- Başka bir çalışmada damar tıkanıklığı ve trombusun kalp krizine neden olmadığı, kalp krizi sonrasında ortaya çıktığı sonucuna varılmıştır (7). Kalp krizi ile ölüm arasında geçen süre uzadıkça trombus görülme oranının arttığı gösterilmiştir.
Bu çalışmalarda ortaya koyulan verilerin ışığında şu soruların cevaplandırılması gerektiğini düşünüyorum.
1. Kalp krizinin gerçek nedeni darlık ve tromboz ise neden vakaların % 50’sinden fazlasında bu durum tespit edilemez? Damar tıkanıklığı ve tromboz olmayan %50 vakada kalp krizi nasıl ortaya çıkabiliyor?
2. Kalp krizi öncesi tromboz olmayan vakalarda kalp krizi geçirdikten hemen sonra belirgin trombozların oluştuğu patolojik incelemeler ile gösterilmiştir (7). Tromboz kalp krizi sonrasında oluşuyor ise başlangıçta kalp krizine neden olan faktör nedir?
Koroner arterlerin kalp krizi ile ilişkisini açıklayan mevcut teorilerin tam aksini öne süren yukarıda örnek olarak verdiğim çalışmalara benzer daha pek çok araştırma yapılmıştır.
Buraya kadar anlattıklarım ile ezberinizin bozulduğunu ve konunun daha ilginç bir hale geldiğinin farkındayım. Yazımın ilerleyen kısımlarında daha başka farklılıklarla da karşılaşacaksınız.
KALP KRİZİNİN GERÇEK NEDENİ NEDİR? 2. BÖLÜMDE DEVAM EDECEĞİZ.
Yazının devamı için (2.Bölüm) TIKLAYINIZ.
22.Şubat.2017
Yasal Uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.