PAYLAŞ

Lyme Hastalığının Birçok Hastalığı Taklit Edebileceğini Biliyor Musunuz? - 1.BÖLÜM

Bu makale 110183 kişi tarafından görüntülenmiştir.

LYME HASTALIĞININ BİRÇOK HASTALIĞI TAKLİT EDEBİLECEĞİNİ BİLİYOR MUSUNUZ?

Yazarlar: Op.Dr. Tayfun Balım Beyin Cerrahisi Uzmanı BİRİNCİ BÖLÜM  Dr. Gökşin Balım İç Hastalıkları-Dahiliye Uzmanı

Bir türlü geçmeyen yorgunluk, baş ağrısı, baş dönmesi, eklem ağrıları, kas ağrıları, kaslarda seğirme, sindirim sistemi şikayetleri, bulantı, kusma, hafıza kaybı, unutkanlık, zihinsel bozukluklar, konsantrasyon güçlüğü, dikkat eksikliği, zihin karışıklığı, davranış değişiklikleri, değişken ruh hali, mutsuzluk, depresyon, uyku bozuklukları, kalp hastalıkları, kalp krizi benzeri şikayetler, ateş, titreme, el ve ayaklarda his kaybı, karıncalanma, epilepsi tarzı nöbetler, bayılma, ciltte döküntüler gibi şikayetleriniz varsa ve yapılan birçok tetkik sonrasında yaşadığınız şikayetlere bir tanı konamadıysa veya bir tanı konmasına (örneğin fibromiyalji) ve buna yönelik bir tedavi görmenize rağmen yine de şikayetleriniz düzelmediyse Lyme hastalığı açısından mutlaka tetkik edilmenizi öneririm.   

“Lyme” hastalığını daha önce hiç duymamış olabilirsiniz. Tabii ki bu sizin eksikliğiniz değil. Bazı hekimlerin bile bu hastalık hakkında yeterli bilgiye sahip olmadığını biliyorum.    

Hastalık ilk defa 1975 yılında, Amerika’nın Connecticut eyaletinin Lyme kasabasında çok sayıda artrit vakası görülmesi ile gündeme gelmiştir. Önceleri juvenil romatoid artrit olarak değerlendirilen hastalık salgın şekline dönüşünce, farklı bir hastalık olabileceği düşünülmüş ve kasabanın adına atıf yapılarak “Lyme artriti” adı verilmiştir (1). Sonraki yıllarda eklemler dışında özellikle deri, santral sinir sistemi, kalp gibi diğer organları da etkilediği ve sistemik tutulum da yaptığı gösterilmiş ve “Lyme hastalığı” adını almıştır. Willy Burgdorfer 1982 yılında Lyme hastalığına “spiroket” ailesinden bir bakterinin neden olduğunu tespit etmiştir. 

Lyme hastalığı “Borrelia burgdorferi” adlı bakterinin neden olduğu sistemik tutulumu olan enflamatuvar bir hastalıktır. Kenelerle taşınır ve kene ısırığı yoluyla insanlara bulaşır. Kenelerin dışında pireler, sivrisinekler, at sinekleri, akarlar ve örümcekler gibi diğer böcekler tarafından da yayılabileceği söylenmektedir. Lyme hastalığı bir kişiden diğerine bulaşmaz. Bugüne kadar, kan nakliyle veya enfekte olmuş evcil hayvanlar yoluyla bulaşma olduğuna dair bir bildirimde de bulunulmamıştır. Lyme bakterisini taşıyan gebelerde hastalığın bebeğe geçebileceğine dair bazı yayınlar vardır (2),(3). Anne sütü yoluyla bebeğe geçiş ise henüz gösterilmemiştir. 

Borrelia burgdorferi spiroket ailesinden tirbuşon şeklinde, gram negatif, hareketli bir bakteridir. Bu bakterinin 3 farklı alt türü vardır (Bb.burgdorferi sensu stricto, B.garinii, B.afzelii) (4). Borrelia burgdorferi bakterisi tirbuşona benzeyen şekli ile çeşitli vücut dokularına girerek gizlenebilir. Enfekte olduktan sonra bir haftadan daha kısa bir sürede bakterinin tendonlar, kaslar, kalp ve beyin dokusunun derinliklerine gömülebileceği gösterilmiştir.  Bakteri çoğalarak dokuyu istila eder ve yerleştiği hücreleri baskılayarak fonksiyon görmesine engel olur ve bu yolla hücreleri tahrip edebilir. Yazının başında sıraladığım geniş bir yelpazede ve birbirinden farklı şikayetlerin ortaya çıkmasının altındaki sebep bakterinin çok farklı vücut bölümlerini etkiliyor olmasıdır.

Lyme hastalığı konusunda dünyadaki farkındalık hızla artmakta ve zaman geçtikçe de bu hastalık daha fazla tanınmaktadır. Hastalığın tanınırlığı arttıkça yaygınlığı konusunda da yeni bilgilere ulaşılmaktadır. Amerika’daki “Hastalık Kontrol ve Önlem Merkezi” (CDC) raporlarına göre Lyme hastalığının son yıllarda dünyada milyonlarca insanı etkilediğini öğreniyoruz. ABD’de 2013 yılında yayınlanan istatistiklere göre her yıl 30.000'den fazla yeni Lyme vakasının teşhis edilerek resmi makamlara bildirildiği görülmektedir. Ancak resmi bildirim yapılmayan vakalarla birlikte Lyme hastalığı teşhisi konan toplam insan sayısının, bildirilen yıllık sayıdan yaklaşık 10 kat fazla olduğu tahmin edilmektedir. Buna göre her yıl 300.000 civarında Amerikalıya Lyme tanısı konduğu ifade edilmektedir (5).  ABD dışında Avrupa ülkeleri, Rusya, Çin, Japonya ve Avustralya’da da Lyme hastalığı sık olarak görülmektedir. 

Peki, ülkemizdeki durum nedir? 

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 117 ülkede Lyme hastalığının görüldüğünü, içinde Türkiye’nin de bulunduğu 61 ülkede ise bu hastalığın endemik olduğunu açıklamıştır (Endemik: Belirli bir nüfus içinde her zaman var olan hastalık). Sağlık Bakanlığı tarafından 2015 yılında yayınlanan Ulusal Mikrobiyoloji Standartları (UMS) verilerinden yaptığım alıntıyı olduğu gibi aktarıyor ve bu durumun yorumunu takdirinize bırakıyorum.  Lyme hastalığı Amerika ve Avrupa'da en sık görülen kene-kaynaklı enfeksiyondur. Lyme hastalığı sıklıkla Kuzey Amerika ve Avrupa ülkeleri ile Rusya, Çin ve Japonya’da kaydedilmektedir. Ülkemizde bazı bölgelerden LB seroprevalansına yönelik çalışma ve olgu bildirimleri olmasına karşın kapsamlı epidemiyolojik araştırmalar mevcut değildir (6)”.  Bu ifadeler Sağlık Bakanlığı resmi yayınından alınmıştır ve ülkemizde hastalığın görülme sıklığı konusunda henüz resmi bir istatistiki veri bulunmadığını ortaya koymaktadır. Aslında ülkemizde de Lyme hastalığının görülme sıklığının dünyadaki oranlara benzerlik gösterdiğini ve hiç de seyrek olmadığını, tecrübelerime, gözlemlerime ve kliniğime başvuran hastalarımda yaptığım test sonuçlarına dayanarak söyleyebilirim. Ayrıca ülkemizde farklı bölgelerde yapılmış çalışmalarda Lyme şüphesi ile tetkik edilen hastaların tetkiklerinde % 10 ile % 43 gibi değişen oranlarda pozitiflik (seropozitif) bulunduğu ve bu vakaların % 4.6’sında klinik olarak Lyme Hastalığı saptandığı da bildirilmiştir (7),(8),(9),(10),(11).  

Hastalık çok sayıda kene türü tarafından taşınabilir. Daha önce de söylediğim gibi keneler başlıca taşıyıcı olmasına rağmen Lyme etkeni olan spiroket bakterisinin sivrisineklerde, pirelerde, at ve geyik sineklerinde, örümceklerde ve akarlarda da bulunabileceği saptanmıştır. Yani hastalık yalnızca kenelerle değil, saydığım diğer haşeratların ısırıkları ile de bulaşabilmektedir. Hastalık etkenini taşıyan kene türlerinin ülkemizin birçok bölgesinde görülüyor olması, Lyme hastalığının ülkemizde de yaygın olabileceğini düşündürmektedir (12). Ege, Marmara, İç Anadolu, Akdeniz, Güney Anadolu bölgelerinde görülen kene türlerinin Borelia burgdorferi bakterisini taşıdıkları tespit edilmiştir (13). Türkiye’de ilk Lyme olguları 1990 yılından sonra bildirilmeye başlamıştır. Bildirilen hastaların coğrafik dağılımı hastalığın ülkemizin her bölgesinde görülebildiğini göstermektedir (13),(14).  


 
Lyme hastalığı nasıl bir hastalıktır?

Lyme hastalığının belirtileri birçok hastalıkta görülen belirtilere benzerlikler gösterir. Vücutta yerleştiği bölgeye göre birçok farklı belirtiyle ortaya çıkabilmesi ve belirtilerinin çoğunun diğer hastalıklarla karıştırılması nedeniyle Lyme hastalığı tüm dünyada ‘büyük taklitçi’ veya “taklitçi hastalık” isimleriyle de anılmaktadır. Bakterinin bulaştığı kişiler genellikle dışarıdan tamamen sağlıklı göründüğü için "görünmez hastalık" olarak da adlandırılabilmektedir.

Lyme hastalığı üçyüzden fazla hastalığı taklit edebilmektedir. Bu hastalıklardan başlıcalarını aşağıda sıralayalım:

- Otoimmun hastalıklar: Multipl skleroz (MS), Romatoid artrit (RA), Hashimoto tiroiditi, Sistemik Lupus Eritematozis (SLE), Sjögren, Psöriazis, Çölyak hastalığı, Crohn hastalığı vb

- Parkinson hastalığı

- Behçet hastalığı       

- Depresyon

- Fibromiyalji

- Kronik yorgunluk sendromu

- Amyotrofik lateral skleroz (ALS)

- Alzheimer, demans

- Epilepsi

- Panik atak, anksiyete,

- Otizm, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu

- Şizofreni, bipolar bozukluk

- Huzursuz bacak sendromu

- Kronik ürtiker

- Kalp hastalıkları

- Üveit

Bu tanıları alan hastaların mutlaka Lyme hastalığı açısından da araştırılmasını ve tetkik edilmesini öneririm. Çünkü yukarıda sıraladığım bu hastalıklarda Lyme hastalığı ile ilgili testlerin yapılması tedavi sürecinde izlenecek yolun belirlenmesi açısından çok büyük bir önem arz etmektedir. 

Lyme hastalığının belirtileri nelerdir?

Hastalığın sistemik tutulumla seyreden kronik enflamatuvar bir hastalık olduğundan daha önce de bahsetmiştim.  Lyme hastalığı aşağıdaki sistemleri tutar:

- Deri

- Eklemler

- Kalp 

- Sinir sistemi   

Hastalığın belirtileri tutulan sistemlere ait olan belirtilerdir ve genellikle evreler halinde seyreder. Her evrede değişik belirtiler görülür. Her hastada hastalığın tüm evrelerinin ve tüm belirtilerinin bir arada görülmesi şart değildir. Hastalar bu evrelerin birini veya tümünü yaşayabilirler. Belirtiler hastalığın etkilediği dokuya ve enfekte olan kişinin o an içinde bulunduğu faktörlere bağlı olarak değişebilmektedir. Belirtiler ve komplikasyonların gelişmesinde asıl belirleyici olan faktör; bağışıklık sisteminin tepkisi ve hastalıkla mücadele konusunda verdiği cevaptır.

" Lyme hastalığının birçok hastalığı taklit edebileceğini biliyor musunuz? "

Lyme hastalığı genellikle yorgunluk, ateş, baş ağrısı, eklem ve kas ağrısı ile başlar. Daha sonra kas spazmları, motor koordinasyon kaybı, kısmi felçler, menenjit ve hatta kalp problemleri gibi bulgular da tabloya eklenebilir. Hastalık vücudun her tarafına yayılım gösterebilen ve tam olarak tanımlanamayan ağrılara neden olur. Yorgunluk ve halsizlik bütün hastaların ortak bulgusudur.Dolayısıyla bu hastalar sıklıkla fibromiyalji olarak yanlış tanı alır.  

Şimdi hastalığın evrelerine göre ortaya çıkan bu belirtileri daha ayrıntılı olarak inceleyelim. 

1- Evre-1 Lyme Hastalığı: Buna erken lokalize Lyme hastalığı da denir.

Enfekte bir kene tarafından ısırıldıktan sonra bir ila iki hafta içinde enfeksiyon belirtileri başlar. Bu evrede şu bulgular görülür.

- Erken dönemde “Eritema Migrans (EM)” veya "boğa gözü döküntüsü" olarak da adlandırılan parlak kırmızı renkli döküntüler görülür.  Vakaların yaklaşık % 50'sinde bu bulgu ortaya çıkar. Genellikle ısırık bölgesinde başlamakla birlikte, vücudun başka bir bölgesinde de görülebilir ve bir taneden fazla da olabilir. Döküntü birkaç saat ile birkaç gün içinde dairesel bir şekilde büyüyebilir. Ağrı ve kaşıntı yoktur. Tüm Lyme döküntüleri tipik boğa gözü şeklinde olmayabilir. Hatta pek çok kişi ısırıldığını hissetmez ve döküntüleri hatırlamaz (7),(15),(16)

- Lyme enfeksiyonunun diğer erken belirtileri ateş, titreme, baş ağrısı, boyun ve ensede sertleşme, yorgunluk, kas ve eklem ağrıları ve gribe benzer belirtilerdir. Bu belirtiler cilt döküntüsü (EM) ile birlikte veya EM olmadan da görülebilir (15),(16),(20). 

- Dalak ve lenf bezleri büyümesi bulgulara eşlik edebilir (16) 

Bu aşamada teşhis edilebilen vakalarda tedavinin başarısı daha yüksek olmakta ve ileri dönemde görülen ciddi komplikasyonlar da önlenebilmektedir. 

2- Evre-2 Lyme Hastalığı: Erken dissemine Lyme hastalığı olarak da bilinir

Bakteri bulaştıktan birkaç hafta sonra, bazen de aylar sonra bu evre ortaya çıkar. Lyme hastalığı birinci evrede teşhis edilemediğinde ve yeterli tedavi uygulanmadığında, spiroketler vücudun farklı bölgelerine yayılabilir ve saklanabilir ve böylece kronik Lyme hastalığı olarak adlandırılan kronik enflamatuvar bir süreç gelişebilir. Özellikle bağışıklık cevabı yetersiz olan hastalarda kronik enflamatuvar süreç daha kolay gelişebilmektedir. Bu evrede deri bulguları da görülmesine rağmen kalp, eklem, kas ve sinir sistemi tutulumu tabloya hakimdir. Sistemik tutulum gelişmesi durumunda çözülmesi zor ve ciddi semptomlar ortaya çıkabilmektedir. Sistemik tutulum sonucunda ortaya çıkan belirti ve hastalıklar aşağıda sıralanmıştır:   

- Yorgunluk, güçsüzlük ve halsizlik en belirgin şikayetlerin başında gelmektedir (15),(16)

- Kene ısırmasını izleyen birkaç hafta veya birkaç ay sonra, eklemlerde, kaslarda, tendonlarda veya kemiklerde gezici ağrılar ortaya çıkar. Kas ve kemik tutulumu yaklaşık % 80 vakada ve hastalığın tüm evrelerinde görülebilir (15),(16),(17)

- Kalp tutulumu sonucu ritim bozuklukları, bloklar, çarpıntı veya bayılma olabilir. Myokardit ve perikardit gelişebilir (15),(17)

- Şiddetli baş ağrısı, konsantrasyon güçlüğü, zihinsel karışıklık ve bulanıklık (brain fog), unutkanlık ve hafızada zayıflama, kaşıntı, vücut sıcaklığında dalgalanmalar görülebilir. Aseptik lenfositik menenjit, kraniyal nöropati özellikle fasiyal sinir felci (yüz felci) veya radikülonörit sinir tutulumunun erken evrelerinde en sık rastlanan ve birlikte ortaya çıkabilen klasik nörolojik bulgulardır. Ancak her vakada görülmeyebilir. Özellikle çocukluk çağında geçirilen aseptik menenjitler borrelia kaynaklı olabilir. Periferik nöropati de eşlik edebilir (15),(16),(18),(19),(20),(21)

- Konjonktivit, keratit, üveit gelişebilir. Görme sorunları oluşabilir (15),(16)

- Hastalığın ani işitme kaybı, kulak çınlaması, vertigo atakları (denge bozuklukları) ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (15),(22),(23)

- Hepatit, bulantı, kusma gibi sorunlar ortaya çıkabilir (16)

- Kuru öksürük, boyun ve boğaz ağrısı görülebilir (16)

3- Evre-3 Lyme Hastalığı: Geç dissemine Lyme hastalığı olarak da adlandırılır.

Genellikle, enfeksiyon birinci ve ikinci aşamalarda uygun bir şekilde tedavi edilmediğinde, ileri dönem persistant evre adı da verilen kronik artrit ve nörolojik hasarın ön planda olduğu bir tablo ortaya çıkar.

- Artrit geç dönem Lyme hastalığının klasik bulgusudur. Hastalığın bulaşmasından aylar, yıllar sonra bir veya birkaç eklemde ortaya çıkar ve atak şeklinde gözlenir. Hastaların %60’ında görülür. Genellikle diz gibi ağırlık taşıyan büyük eklemleri tutar. Çene kemiği eklemi (temporomandibüler eklem) gibi küçük eklemler de etkilenebilir. Eklem ağrısı şişliğe göre daha ön plandadır. Lokal ısı artışı da tabloya eşlik edebilir (16),(24),(25) 

- İlerleyen ensefalomyelit (beyin ve omurilik enfeksiyonu), spastik paraparezi (bacaklarda kısmi felç), mesane disfonksiyonu, ataksi (dengesizlik), zihinsel fonksiyon bozuklukları, periferik nöropati, yüz felci, demans (bunama) görülebilmektedir (15),(20). Kronik Borelia ensefalomyeliti çoğu zaman klasik ensefalomiyelitte görülen nörolojik tabloyu göstermez. Genellikle hafıza kaybı, ruh hali değişiklikleri ve uyku bozukluğu ile karakterizedir. Bu özelliği ile depresyonu taklit eder (16),(25),(26),(27). 

Size yukarıda anlattığım belirtiler ve klinik bulguların çeşitliliğinden de anlaşılacağı gibi hastalığın binbir yüzü vardır. Klinik seyir sırasında sürekli başka bir hastalığı taklit edebilir.  Ataklar halinde seyreder. Belirtiler geçici olarak gerileyebilir, alevlenmeler görülebilir veya yeni belirtiler ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda, bakteriyle enfekte olduktan sonra herhangi bir hastalık belirtisi ortaya çıkmayabilir. Bazı hastalarda ise ilk evre belirtileri oluştuktan sonra hastalık vücut tarafından sınırlanabilir (latent kalır). Belirtiler tedavi olmadan da kaybolabilir ve herhangi bir ciddi sağlık problemi oluşturmayabilir. Ancak belirtilerin kaybolması hastalığın geçtiği anlamına gelmez. Bağışıklık sisteminin zayıfladığı durumlarda, enfekte olduktan haftalar, hatta yıllar sonra bile latent kalan, uyuyan bakteri bu durumdan yararlanarak yeniden hastalığa neden olabilir. Kalp, beyin ve sinir sistemi, deri, eklem ve kaslar ile ilgili sorunlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle daha önce de ifade ettiğim gibi Lyme hastalığına “büyük taklitçi”, “taklitçi hastalık” ve “görünmez hastalık” gibi isimler de verilmiştir. 

Endüstriyel tıp ekolüne göre bu hastalığın farklı organlara ait şikayetleri farklı branşlar tarafında ayrı ayrı değerlendirilmekte ve yalnızca semptomlar (belirtiler) tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Ağrı ve eklem problemleri için fizik tedavi veya ortopedi uzmanına, cilt problemi için dermatoloji uzmanına, kalp sorunları için kardiyoloji uzmanına başvuran hastaların şikayetleri her branş tarafından parça parça değerlendirildiği için maalesef bu hastalar birbirinden farklı birkaç hastalık tanısı almakta ve birçok farklı ilaç ve tedaviye rağmen maalesef tedavi olamamaktadırlar. Hastaların tüm belirti ve bulguları bir araya getirilerek, bütüncül olarak (holistik) değerlendirilmediği için de maalesef Lyme tanısı sıklıkla gözden kaçmaktadır. Tipik bulgularla seyretmeyen bazı vakaların tanısı çoğu zaman konamamakta ve hastalık atlanmaktadır. Cilttte tipik EM görüntüsü veya döküntüsü olmayan, haşereler tarafından ısırıldığını fark etmeyen veya hatırlamayan vakalarda ise aylarca, hatta yıllarca Lyme tanısının konulamadığı görülmektedir. 

17.Temmuz.2017

 

LYME TANISI NASIL KONUR? ve TEDAVİ NASIL YÖNETİLMELİDİR? 2. BÖLÜMDE ANLATILMIŞTIR.

Yazının devamı için (2.Bölüm) TIKLAYINIZ.

 

Yasal Uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.

Kaynakça ve Referansları Göster

 

KAYNAKLAR

 

1. Steere AC, Malawista SE, syndman DR, Shope RE, Andiman WA, Soss MR, Steele FM. Lyme artritis: an epidemic of oligoarticular artritis in children and adults in tree Cnnecticut communities. Arthritis Rheum 1977; 20:7-17

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20925520

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2685924

4. Dattwyler R J, Luft B J. Borrelia burgdorferi. İn: Gorbach S L, Barlett J G, Blacklow N R, eds. İnfectious disease. 2 nd edition. Philadephia. WB Saunders,1998:193745

5. https://www.cdc.gov/media/releases/2013/p0819-lyme-disease.html

6. http://mikrobiyoloji.thsk.saglik.gov.tr/Dosya/tani-rehberi/bakteriyoloji/UMS-B-MT-24-Lyme-hastaligi.pdf

7. https://infeksiyon.org/wp-content/uploads/2016/08/LymeHastal%C4%B1klar%C4%B1.pdf

8. http://www.mikrobiyolbul.org/managete/fu_folder/2003-04/2003-37-04-255-259.pdf

9. http://www.mikrobiyolbul.org/managete/fu_folder/2012-02/html/2012-46-2-247-256.htm

10. http://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/982011164448-OhLrDVajj8I3.pdf

11. http://dergipark.gov.tr/download/article-file/190086

12. Yücel A, Çalışı B. Lyme hastalığı ve vektörleri. İzmir Ege Üniversitesi Basımevi 1997:435-57

13. Çalışır B. Lyme hastalığının vektörleri. Sendrom 1999; 11(10):6265

14. Hızel K, Ulutan F, Aktaş F. Lyme hastalığı ile uyumlu bulgusu olan hastalarda Borellia burgdorferi antikorlarının araştırılması. İnfeksiyon Dergisi 1997;11(2): 87-91

15. http://www.antimicrobe.org/b84.asp

16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6859726?dopt=Abstract

17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2644885?dopt=Abstract

18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9511877?dopt=Abstract

19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3966001?dopt=Abstract

20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4058212?dopt=Abstract

21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3966001?dopt=Abstract

22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10993551

23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12717599

24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3662285?dopt=Abstract

25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2668764

26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2172819?dopt=Abstract

27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1620329?dopt=Abstract

Diğer Okuyucu Yorumları
Test

Form Gönderimi

Tamam

Bizi takip edin
Yeni yazılarımızdan haberdar olmak için , e-posta adresinizi
yazarak web sitemize ücretsiz kayıt olabilirsiniz.
İLETİŞİM
  • Tunus Caddesi Tokgözoğlu Apt. 63/2 Kavaklıdere / ANKARA
  • +90 (312) 426 11 81
    +90 530 305 14 22
  • balimklinik@yahoo.com
Web sitemizdeki yazılar bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Tedavi yerine geçmez. İnternetteki bilgilere dayanılarak yapılan bilinçsiz uygulamalar ciddi sağlık problemlerine yol açabilir. Lütfen tedavinizin yönetilmesi için bir hekime başvurunuz.
Web Tasarım Teknobay.