PAYLAŞ

Candida…Düşman mı, yoksa dost mu?

Bu makale 114043 kişi tarafından görüntülenmiştir.

Yazarlar: Dr. Tayfun Balım Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı    Dr. Gökşin Balım İç Hastalıkları - Dahiliye Uzmanı

CANDİDA… DÜŞMAN MI? YOKSA DOST MU?

Candida düşman mı, yoksa dost mu sorusuna kesin bir cevap verilebilmek ne yazık ki mümkün değil. Bazı bakteri ve maya mantarları ile aynı bedende ortak bir yaşam sürdürdüğümüzün ve onlarla karşılıklı faydalanma esasına dayalı (simbiyotik) bir ilişki içinde yaşadığımızın son yıllarda daha fazla farkına varmaya başladık. Florayı oluşturan bu mikroorganizmalara sağlıklı bir yaşam sürdürebilmek ve hayatta kalabilmek için de ihtiyaç olduğunu biliyoruz. Candidalar bağırsaklarda yaşayan pek çok mikroorganizma gibi sindirim kanalının normal üyelerinden bir tanesidir. Herkesin bağırsağında candidalar ve başka mantar türleri de vardır ve bu durum normaldir. Ayrıca ağız ve burun mukozası, solunum sistemi, vagina, üriner sistem ve derinin de normal florasında candidalar bulunmaktadır. Floradaki bu doğal elemanlar normal şartlarda enfeksiyona yol açmazlar. Ancak bağışıklık sisteminin zayıfladığı veya mikroorganizmaların arasındaki dengenin bozulduğu ya da normal flora elemanlarının bulundukları yerden başka bir yerde yerleşmesi durumunda dost bakteriler de hastalık yapıcı özellik; yani patojenite kazanabilmektedir.

Sosyal ağlarda sağlıkla ilgili bilgi paylaşımı yapılan çok sayıda grup olduğunu biliyoruz. Buralardaki bazı paylaşımlarda ciddi bir bilgi kirliliği ve çıkar amaçlı yönlendirmelerin olduğunu ise hastalarımızın anlattıklarından öğrenmekteyiz. Her gün değişik kanallardan çok sayıdaki takipçimizden aldığımız mesajlarda bize sorulanlardan gördüğümüz kadarıyla kafaları en fazla karıştıran ve en fazla bilgi kirliliği olan konulardan bir tanesinin de “candidalar” hakkında olduğunu söyleyebiliriz.  “Bağırsaklarımda candida mantarı üremiş”, “Bende candida var” veya “Candida diyeti yapıyorum” gibi cümleleri bu hastalarımızdan sıklıkla duymaktayız. “Candidanın tedavisi var mı?” sorusuyla da sıklıkla karşılaşıyoruz. “Candida olduğunuzu nereden biliyorsunuz?” diye sorduğumuzda:

 “Tükürük testi yaptım, pozitif çıktı. Ayrıca canım çok tatlı yemek istiyor, ağız kokusu var, dilim beyaz, gazlıyım, başka sindirim sistemi şikayetlerim de var. Yaygın vücut ağrılarım ve halsizliğim de oluyor. Beyin bulanıklığı  yaşıyorum. İnternetten okudum, candida’da bunlar olurmuş”

Bazı takipçilerimizin ise kendilerine teşhis koymakla kalmayıp önerilen ağır tedavileri ve garip uygulamaları da kendi üzerlerinde denediklerini görmekteyiz. Her gün gelen onlarca mesajda sorulan buna benzer sorulara uzun cevaplar yazabilmek ne yazık ki mümkün değil. Cevap yazabildiklerimize teşhisin bu kadar kolay bir iş olmadığını, bu belirtilerin pek çok hastalıkta görülebileceğini söyleyerek teşhis ve tedavi için bütüncül bakışa sahip bir hekime başvurmalarını öneriyoruz. Ancak son zamanlarda bazı hekimlerin; hatta hekim olmamasına rağmen “doktorculuk” oynayan!!! bazı şahısların da geçerliliği tartışmalı bazı testlere dayanarak (biyorezonans, tükürük testi) nonspesifik her türlü şikayetin altındaki sebep olarak abartılı bir şekilde candidayı suçladıklarını ve adeta bir günah keçisi haline getirdiklerini de görmekteyiz. Bu kadar abartılı sayıda candida tanısı konmasının altındaki en önemli sebebin ise bu konudaki bilgi kirliliğinin olduğunu bilmenizi isteriz.

Kendinde candida olduğunu söyleyen hastalarımızın sıraladığı şikayetlere baktığımızda bu şikayetlerin sadece bir hastalığı işaret etmeyen, başka birçok hastalıkta da yaşanabilecek, nonspesifik şikayetler olduğunu görüyoruz. Bilimselliği kanıtlanmamış ve tanı koyma açısından yetersiz olan test yöntemlerine dayanarak her türlü şikayetin altında candida olduğunu söylemek hastaları büyük bir yanılgı içine sokarak teşhis ve tedavi konusunda yanlışa sürükleyebilmektedir. Konu hakkında ayrıntıya girmeden önce sosyal ağlarda dolaşan ve hiçbir bilimselliği olmayan, magazinel içerikli yazılarda candidaya özgü olduğu söylenen bu şikayetleri sıralayalım:

- Kronik sindirim sistemi şikayetleri (şişkinlik, gazlanma, bulantı, kusma, ishal, kabızlık vs.)

- Gıda hassasiyetleri

- Deri döküntüleri, egzema

- Halsizlik, yorgunluk

- Kas ve eklem ağrıları

- Dilde beyaz görünüm

- Ağız kokusu

- Beyin sisi

- Düşük libido

- Hormonal dengesizlikler

- Kronik sinüs sorunları

- Vaginal akıntı

Ağızda pamukçuk veya süt kesiği şeklindeki vaginal akıntı lokal bir candida enfeksiyonunun göstergesi olarak kabul edilse bile yukarıda sıraladığımız diğer şikayetler candida dışında bağırsağın birçok kronik hastalığında (irritable bağırsak sendromu, Crohn, ülseratif kolit, SIBO, leaky gut, disbiyozis), tiroid hastalıklarında veya diğer otoimmun hastalıklar ve kronik enflamatuvar hastalıklarda ve diyabette de görülebilmektedir. Hiç birisi bağırsakta candida çoğalması için spesifik değildir. Tükürük testinin hiçbir bilimsel dayanağı yoktur. Biyorezonans testinin geçerliliğine dair ise yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır (1),(2),(3). Bu semptomlara ve geçerliliği kanıtlanmamış testlere dayanarak candida çoğalması teşhisi konulması ağır ve gereksiz tedavi uygulamalarına yol açmaktadır.

Candida hakkında şimdiye kadar duyduğunuz ve doğru olduğuna emin olduğunuz bilgilere ters düştüğümüzün farkındayız. Konuyla ilgili fonksiyonel ve bütüncül (holistik) bakış açısı ile yazdığımız bu yazımızı dikkatlice okumaya hazırlanın.

Mikobiyom nedir? Mikobiyomun bir üyesi olarak candida…

Vücudumuzda bizimle birlikte yaşamını sürdüren ve sayıları trilyonlarla ifade edilen kalabalık bir mikroorganizma topluluğu yaşamaktadır. Bu mikroorganizmaların toplamına “mikrobiyota” adı verilmiştir. Bu canlıların sayısı, kendi hücrelerimizin sayısından 10 kat daha fazladır ve vücut ağırlığımızın da yaklaşık % 2-3 kadarını oluşturmaktadır. Mikrobiyota konusu (bağırsak florası) son 10 yılın en popüler konuları arasında yer almaktadır. Aslında flora dediğimizde akla ilk olarak bağırsaklar gelse bile cilt, ağız, göz, vagina vs. gibi vücudumuzun birçok değişik bölgesinin de kendilerine has bir florası olduğunu biliyoruz. Bakterilerin en kalabalık olarak bulunduğu ortam bağırsaklarımızdır. Bağırsak mikrobiyotası normal doğum sırasında annenin doğum kanalından ve emzirmeyle birlikte yine annenin florasından alınan bakterilerle oluşmaya başlar. Yaşamın sonraki yıllarında yediklerimizden, içtiklerimizden, çevremizden, temas ettiğimiz birçok yerden de pek çok bakteri alırız. Alınan bu bakteriler kimi zaman dost, kimi zaman düşman bakteriler, bazen de her ikisinin karması olabilmektedir.

Sağlıklı bir florada dost bakterilerin sayısı ağır basar. Dost ve patojen bakterilerin oranı yaklaşık olarak 80/20‘dir. Mikrobiyota sahip olduğu genetik materyalle de ayrı bir öneme sahiptir. Florada yaşayan bakterilere ait toplam genetik materyale “mikrobiyom” adı verilmektedir. Mikrobiyomdaki genlerin sayısı insan genomundaki genlerin sayısından 150 kat daha fazladır. Başka bir deyişle vücudumuzu oluşturan hücrelerin % 90’ı bakteri yapısındadır diyebiliriz. İnsan mikrobiyomunu ve bunların insan sağlığı üzerindeki etkilerini araştırmak üzere yürütülen çeşitli projeler vardır. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) insan mikrobiyom projesi, HMP (Human Microbiome Project) ve İnsan Bağırsağı Metagenomiği projesi MetaHIT  (Metagenomics of the Human Intestinal Tract) bu projelerdendir (4),(5).

Mikrobiyota dendiğinde genellikle bakterilerin oluşturduğu flora akla gelse bile bu ekosistemin başka sakinleri de vardır. Bunlar mantarlar, virüsler ve arkealardır (6). Mikrobiyotanın mantar üyelerini tanımlamak için 2009 yılında ilk kez “mikobiyom” terimi ortaya atılmıştır (7). Kelime anlamı olarak myco (okunuşu miko) mantar/maya demektir. Mikobiyom (mycobiome) ise florada yaşayan mantarları ifade etmek için kullanılmaktadır. Mantarlar mikrobiyotanın sadece %0.001- 0.1'ini oluştururlar (8),(9). Mikobiyomla ilgili çalışmalar ağız boşluğu, kulak yolu, sindirim sistemi, vagina, akciğer ve cilt de dahil olmak üzere birçok mukozal yüzeyde gerçekleştirilmiştir. Mantar dendiğinde akla ilk olarak candidalar gelse bile mikobiyotada daha pek çok mantar türü mevcuttur. Phialemonium, Dipodascaceae, Saccharomyces, Dothideomycete, Malassezia, Ascomycota, Basidiomycota, Zygomycota, Galactomyces genotrichum, Penicillium, Aspergillus, Scopulariopsis, Ustilago sp. bu türlerden bazılarıdır (10),(11). Archaealara ise Methanobrevibacter örnek olarak verilebilir (10),(12). İnsan vücudunun ve bağırsağın farklı bölümlerinde değişik mantar türleri bulunmaktadır. Sadece ağız boşluğunda 75'in üzerinde mantar türü tespit edilmiştir (13).

Mikobiyomun üzerinde en çok durulan ve çalışmalar yapılan üyesi ise candidalardır. Candida bir maya mantarıdır. Dünyada mantar enfeksiyonlarının en sık nedenini oluşturan maya cinsidir. Candida insanlarda deri ve sindirim sistemi, genito-üriner sistem ve solunum sistemi mukozalarının normal florasında yer alır, ayrıca toprak ve besinlerde de bulunur. Candida türlerinin %30-50’si sindirim sisteminde, %20-30’u kadınların genital florasında bulunmaktadır (14),(15). İnsanların %75’inin ağız boşluğunda candida albicans ve diğer candida türleri bulunur (16). Candidaların en yoğun olarak bulunduğu vücut bölümü ise dış kulak yoludur. Kulak kanalında vücudun diğer bölümlerine oranla çok daha yüksek oranda bulunurlar ve kulak mikobiyomunun önemli bir kısmını oluştururlar (17).

Candidaların sebep olduğu enfeksiyonlara “candidiazis” adı verilir.  Candida’ların 200’den fazla türü bulunmakla birlikte, bunlar arasında deri ve mukoza candidiazisine en sık neden olan tür candida albicanstır. Bununla birlikte C.glabrata, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.krusei, C.lusitaniae, C.dubliniensis ve C.guilliermondii gibi albicans dışı candida türlerinin görülme sıklığı da artmaktadır (18),(19),(20). Candidiazis konvansiyonel tıpta iyi tanımlanmış bir enfeksiyondur. Yalnızca fırsatçı enfeksiyonlara yol açtığı kabul edilmektedir. Florada bulunan ve normal şartlarda enfeksiyon oluşturmayan bakteri veya mantarlar bağışıklık sisteminin zayıfladığı bir durumda hastalık yapacak bir hale gelebilirler. Bu tür enfeksiyonlar “fırsatçı enfeksiyon” olarak adlandırılır. Bağışıklık sistemi baskılanmış olan hastalarda candida kan dolaşımına ve dokulara geçerek sistemik candida enfeksiyonlarına (candidemi veya invaziv candidiazis) yol açabilmektedir. Bu durum vücudun ana organlarını da etkileyebilen, çok ağır ve ölümcül bir enfeksiyon türüdür. Bu duruma örnek olarak bağışıklık sisteminin zayıfladığı durumlardaki candida enfeksiyonlarını (immun supressif ve kortikosteroid tedavi alanlar, kemoterapi uygulanan onkoloji hastaları), bazı metabolik ve endokrinolojik hastalıklarda (örneğin diyabet, AIDS hastalarında) veya ağır cerrahi girişimler sonrası ortaya çıkan candida enfeksiyonlarını örnek olarak verebiliriz. (21),22),(23),(24),(25),(26),(27),(28). Sistemik candida enfeksiyonları şu anki konumuzun kapsamı dışındadır. Tekrar altını çizerek bu ayrıma özellikle dikkatinizi çekmek istiyoruz. Bu makalemizde sistemik mantar enfeksiyonlarını değil, sindirim sisteminde bulunan candida ve diğer mantar türlerinin bulundukları floralardaki aşırı artışıyla karakterize olan klinik tabloları ele alacağız.

Candidaların herkesin sindirim sisteminde bulunan bir maya türü olduğunu yukarıda da söylemiştik. Sistemik candida enfeksiyonlarının sadece bağışıklık sistemi zayıflamış olan kişilerde sorun yaratma potansiyeli taşıdığını da yukarıda söyledik. Bağışıklık sistemi sorunu olmayan kişilerde de bazı olumsuz şartların bir araya gelmesi durumunda floradaki candida ve diğer mantar türleri sağlık sorunlarına yol açabilecek hale (patojen) gelebilmektedir (29). Bu sağlık sorunları sistemik candida enfeksiyonlarındaki kadar alevli ve ölümcül olmasa da özellikle bağırsak sağlığını ve bağırsak geçirgenliğini bozarak uzun dönemde birçok kronik sağlık sorununa yol açabilmektedir.

Bu noktada altını çizerek şunu vurgulamak istiyoruz: Son zamanlarda hekim olmayan bazı kişilerin (diyetisyen, yaşam koçu!! vs.) yanı sıra bazı hekimlerin de geçerliliği tartışmalı bazı testlere dayanarak hastaların nonspesifik her türlü şikayetlerinin altındaki sebep olarak abartılı bir şekilde candidayı suçladıklarını ve adeta bir günah keçisi haline getirdiklerini görmekteyiz. Candida bağırsaklarda yaşayan pek çok başka mikroorganizma gibi sindirim kanalının normal bir sakinidir. Herkesin bağırsağında candida vardır ve bu durum mutlak bir patolojiyi işaret etmez.  Ayrıca ağız ve burun mukozası, solunum sistemi, vagina, üriner sistem ve derinin de normal florasında candidalar bulunur. Bilimselliği kanıtlanmamış, yetersiz tanı yöntemlerine dayanarak her türlü şikayetin altında candida olduğunu söyleyerek ağır antifungal ilaçlar kullanılması hastaların sağlığını ciddi olarak bozabilmektedir. Deneyimlerimiz, gözlemlerimiz ve klinik tecrübelerimizin bizi getirdiği bugünkü noktada konu hakkındaki düşüncemiz şudur: Candida ne konvansiyonel tıp yaklaşımının kabul ettiği gibi sadece fırsatçı bir enfeksiyondur, ne de bilimselliği tartışmalı bazı kaynaklarda sürekli vurgulandığı gibi her türlü şikayetin altındaki temel nedendir.

Asıl sorun candida mı, yoksa candidanın aşırı üremesi mi?

Bağırsak florası bakteriler, mantarlar ve alglerden oluşan bir ekosistemdir. Ekosistemde yaşamlarını sürdüren tüm bu mikroorganizmaların hiç birisi gereksiz değildir ve her birisi vücudumuz için önemli bazı işlevleri yerine getirmektedir. Normal şartlarda ekosistemde bulunan her bir türün sayısı ya da ekosistem içindeki oranı diğer türler tarafından belirlenmekte ve dengelenmektedir. Maruz kalınan olumsuz şartlar florada yaşam bulan türlerden bir tanesinin dengesini bozduğunda diğer türlerin üzerindeki kontrol mekanizması da ortadan kalkar ve türler arasındaki denge bu şekilde bozulmaya başlar. Bu tabloya “disbiyozis” diyoruz.  Yaşamın getirdiği birçok olumsuzluk bağırsaklarımızdaki yararlı bakterilerin sayısını ve türlerini azaltırken mayaların çoğalmasına ortam yaratabilmektedir. Mikobiyom kavramının gündeme gelmesinden bu yana candidaların da dahil olduğu tüm mantarların sindirim kanalının normal elemanları olduğunun kabul edildiğini yukarıda da söylemiştik. Floranın doğal elemanları normal şartlarda hastalığa yol açmazlar. Ancak bazı durumlarda maya mantarlarının da hastalık yapıcı özellik (patojenite) kazanabileceğini biliyoruz. Bu sebeplerden sık karşılaşılanları maddeler halinde sıralayalım:

- Sindirim sisteminin fizyolojisini ve normal işleyişini bozan durumlar: Mide asit eksikliği, safra ve pankreas salgılarının yetersizliği, ileri yaşlarda ortaya çıkan atrofik gastrit, PPI grubu asit baskılayıcı ilaçlar, geçirilmiş sindirim sistemi ameliyatları, obezite ameliyatları, diyabet ve hipotiroidi gibi metabolizma hastalıkları bağırsağın normal fizyolojisini bozarak floradaki maya mantarlarının patojen hale dönüşümüne yol açabilmektedir. Vücudu alkali yapacağı ve sağlıklı olduğu düşüncesiyle aşırı miktarda bikarbonat içmenin de sindirim sisteminin pH dengesini bozacağını ve disbiyozise yol açabileceğini bilmenizi isteriz. 

- Floradaki mikroorganizmaların arasındaki dengeyi bozan durumlar: Antibiyotik kullanımı, gıda katkı ve kimyasalları, beslenme yanlışları bağırsak florasının dengesini bozabilmektedir. Kolonda yaşayan probiyotik bakteriler candidaların sayıca artışını engelleyerek mantar florasını kontrol altında tutarlar. Probiyotikler antibiyotiklere ve gıda katkısı olarak kullanılan kimyasallara karşı çok hassastırlar. Bunların tahrip olması candidaların kontrolden çıkmasına ve aşırı çoğalmasına yol açabilmektedir. Konunun ilerleyen bölümlerinde bunun mekanizmasını ayrıntılı olarak anlatacağız.

- Flora elemanlarının bulundukları sindirim sistemi bölümünden başka bir yere yerleşmesi: Candida ve mantarlar sindirim sisteminin her bölümünde belirli oranlarda bulunsalar da sayıca en kalabalık bulundukları yer kolondur (kalın bağırsak). Kolon florasının normal elemanı olan candidanın yer değiştirerek ince bağırsağa yerleşmesi ve burada aşırı artması sağlık sorunlarına yol açabilmektedir. Bu durum “İnce Bağırsakta Aşırı Maya Mantarı Üremesi” ya da kısaca “SİFO”olarak adlandırılmaktadır.

Yukarıda sıraladığımız sebepler bağırsakta bulunan maya mantarlarının sayısının artmasına ve diğer türlerle arasındaki dengenin bozulmasına yol açabilmektedir.

Son zamanlarda yabancı literatürde “Small İntestinal Fungal Overgrowth (SIFO)” olarak adlandırılan ve Türkçeye “İnce Bağırsakta Aşırı Maya Mantarı Çoğalması” olarak tercüme edebileceğimiz yeni bir klinik tablodan bahsedilmeye başlanmıştır. Evet yanlış duymadınız! SIFO da tıpkı SIBO gibi bağırsak florasındaki dengenin bozulmasıyla ortaya çıkan bir klinik tablodur. İnce bağırsakta yaşayan normal flora bakterilerinin aşırı üremesi ve dengenin bozulmasıyla ortaya çıkan klinik tabloya SIBO dendiğini daha önceki bir yazımızda ayrıntılı olarak anlatmıştık (Konu ile ilgili olarak “İnce Bağırsakta Aşırı Bakteri Üremesi-SIBO” yazımızı okumanızı öneriyoruz. Makalenin linki yazımızın sonundadır). İnce bağırsakta maya mantarlarının aşırı üremesiyle ortaya çıkan klinik tabloya ise SİFO adı verilmektedir. SIBO yazımızı okurken SIBO belirtileri ile SİFO belirtileri arasındaki benzerlikler mutlaka dikkatinizi çekecektir. Bir çalışmada nedeni bulunamayan sindirim sistemi semptomlarının %25,3’ünün SIFO tablosuna bağlı olabileceği belirtilmektedir (29). Bu isimlendirmeler kafanızı karıştırmasın. İsmi SİBO da olsa, SIFO da olsa ortaya çıkan tablo bağırsak florasında bulunan bakterilerin arasındaki dengenin bozulması; yani bir “disbiyozis” tablosudur.

Peki, candida denince SİFO mu akla gelmelidir?

SIFO candidaların sindirim sisteminde (ince bağırsakta) oluşturduğu klinik tablolardan sadece bir tanesidir. Genel olarak candida aşırı üremesine SİFO tanımlaması tek başına yeterli değildir. Yazımızın ilk bölümlerinde bağırsak florasının bir ekosistem olduğunu ve insan vücudunun bağırsaklar dışında kalan cilt, ağız, dış kulak yolu, göz, akciğerler, deri, vagina vs. gibi değişik vücut bölgelerinin de kendilerine has floraları olduğunu belirtmiştik. Bu farklı floraları bir bütün içinde değerlendirmenin daha doğru olduğunu düşünmekteyiz. Bu ekosistemin en önemli unsuru ise bağırsak florasıdır. Karşılıklı etkileşimin yalnızca bağırsak florasındaki mikroorganizmaların kendi aralarında olduğunu düşünmeyin. Bağırsak florasıyla vücudun diğer bölümlerindeki floralar arasında da sürekli bir etkileşim olduğu gösterilmiştir. Vücudun her bölgesinin kendisine has florasında değişik mantar türleri de bulunmaktadır. Sadece ağız boşluğunda 75'in üzerinde mantar türü tespit edildiğini bir kez daha hatırlatalım. Candidalar bu mantar türlerinden yalnızca bir tanesidir. Candidaların %30-50’sinin sindirim sisteminde, %20-30’unun kadınların genital florasında bulunduğunu, en yoğun olarak bulunduğu vücut bölümünün ise dış kulak yolu olduğunu belirtmiştik. Bağırsak florası ekosisteminin dengesinin bozulması vücudun diğer bölümlerindeki floraların da dengesinin bozulmasına yol açabilmekte; ya da tersinden düşünürsek vagina, ağız boşluğu ve diğer bölgelerdeki floraların dengesinin bozulması durumunda ise bağırsak ekosisteminin de bundan etkilenebileceğini bilmenizi isteriz.  

Sorun sadece SİFO ve bağırsak candidası veya vaginal ve ağız boşluğu candidası değildir. Asıl sorun tüm vücut ekosisteminin dengesinin bozulması sonucunda candida ve/veya diğer maya mantarlarının bağırsaklar, vagina, ağız boşluğu, cilt, dış kulak yolu gibi zaten var oldukları bölgelerde aşırı üreyerek yol açtıkları tablolardır.  Bağırsak florasının bozulmasına yol açan faktörler aynı zamanda diğer bölgelerdeki floranın dengesini de bozabilmektedir. Bunlar arasında sıklıkla vulvo-vaginal candidiazis (VVC) ve ağız boşluğu candidasına rastlamaktayız. Kadınların yaklaşık %75'inin yaşamları boyunca, en az bir kez vulvo-vaginal candidiazis yaşadığı tahmin edilmektedir (16). Bu hastaların en az %40-50’sinin ise candida dışında başka bir vaginal enfeksiyon da geçirdiği belirtilmektedir. Bu yüksek oranlar sindirim sistemi florası ile ilgili sorunların yaygınlığını göstermesi açısından da oldukça düşündürücüdür. Vulvo-vaginal candidiazise sebep olan faktörler iyi bilinmektedir. Diyabet hastalığı, antibiyotik kullanımı, doğum kontrol ilaçları (oral kontraseptifler) ve diğer hormon ilaçları (kortizon) bunlar arasındadır. Özellikle antibiyotik kullanımı sonrası birçok kadın vaginal candida enfeksiyonu sorunuyla karşılaşmıştır. Yukarıda sıraladığımız ve vaginal candidiazise yol açan sebeplerin bağırsak florasında da sorunlara yol açabileceğini biliyoruz.

Peki, candida nasıl patojen hale gelir?

Yazımızın daha önceki bölümlerinde candidanın normal floranın bir üyesi olduğundan bahsetmiştik. Candida çoğunlukla ömür boyu zararsızdır, ekosistemin bir parçası olarak kalır ve hastalık meydana getirmez. Peki, çoğunlukla zararsız olan candida nasıl hastalık yapar hale gelmektedir? Bu konunun teknik olan açıklamasını yazımızın ilerleyen bölümünde daha detaylı olarak ele alacağız. Ama tıbbi bilgisi yeterli olmayan takipçilerimiz için önce basit bir anlatımla konuyu bir paragrafta özetleyeceğiz. Bu özet paragraftan sonraki bölümde ise mekanizmayı daha teknik yönüyle ve tıbbi ayrıntılarına girerek tekrar açıklayacağız. Çünkü candida konusunda ciddi bir bilgi kirliliği olduğunu ve ne yazık ki bu yanlışa bazı meslektaşlarımızın da düştüğünü üzülerek görmekteyiz. Sindirim sistemiyle ilgili nonspesifik her türlü şikayete tıbbi geçerliliği olmayan, “kerameti kendinden menkul” bazı test yöntemleriyle candida tanısı konduğunu; teşhis sonrasında da hastalara ağır tedaviler uygulandığını duyuyoruz ve görüyoruz. Bu gereksiz ve ağır tedaviler sonrasında tüm vücut florası alt üst olan hastaların yaşadığı ağır sorunlarla son zamanlarda daha sık olarak karşılaşmaya başladık.

Candidalar ortam pH’ı fizyolojik seviyelerde iken maya formundadır (tek hücreli) ve patojen değildir. Ortam pH’ı bozulunca tek hücreli maya formunun yapısı değişmeye başlar. Ard arda dizilen hücreler ipliksi yapıları oluşturarak (hif) mantar formuna dönüşür. Mantar formu (hifal form/fungal form) patojen hale geçiş demektir. O yüzden ortam pH’ının bozulması normal floradaki zararsız maya mantarlarının patojen hale dönüşümüne zemin hazırlamaktadır. Bağırsak mikrobiyotasının büyük bir kısmını oluşturan ve probiyotik bakteriler olarak da adlandırılan laktik asit bakterileri adlarından da anlaşılacağı gibi laktik asit sentezlerler ve ortam pH’ını fizyolojik limitler içinde dengelerler. Fizyolojik pH dengesi bağırsak florasındaki candidaların hem sayıca artmasını engeller, hem de patojen olan hif formuna dönüşümünü durdurarak maya formunda kalmasını sağlar. Başka bir deyişle laktik asit bakterileri mantar kolonisinin kontrolden çıkmasını engelleyen bir çeşit muhafız ordusu gibi görev yapmaktadır. Antibiyotikler ve/veya gıdaların içindeki antibiyotik yapısındaki kimyasal maddeler bağırsak florasını oluşturan laktik asit bakterilerine kolayca zarar verirken daha dirençli olan candidalar antibiyotiklerden çoğunlukla etkilenmezler. Laktik asit bakterilerinin yok olması veya sayıca çok azalması sonrasında bağırsak ortamının pH şartları değişir. İşte bu değişim zararsız olan maya formunun mantar/hifal forma dönüşümüne zemin hazırlayan önemli etkenlerden bir tanesidir. Maya formundaki candida ve diğer türler hifal forma dönüştüklerinde amino asitlerden amonyak sentezlemeye başlarlar. Amonyak alkali özellikte olan ve fazlalığı vücutta toksik etkiler yaratan bir maddedir. Candidalar sentezledikleri amonyak ile bir taraftan pH’ı kendilerine uygun bir duruma getirirken, diğer taraftan da maya formlarının dönüşümünü hızlandırıp patojen koloninin genişlemesine yol açar. Ayrıca amonyak geçirgenliği artmış olan bağırsak epitelinden dolaşıma geçerek vücutta toksik bir tabloya da sebep olur.

Ortam şartları mantar kolonisinin sayıca artışına uygun hale geldiğinde diğer flora bakterileri bu ortamda artık kendileri için bir yaşam şansı bulamazlar. Bu hastalarda yoğun probiyotik desteği de yapılsa ortam şartları uygun olmadığı için ne yazık ki bu probiyotikler bağırsağa yerleşerek koloni oluşturamamaktadır. Kliniğimizde tedavi ettiğimiz hastalarımıza konuyu daha kolay anlayabilmeleri için bazen şöyle bir benzetme yapıyoruz: “Bağırsak ortamını bir tarlaya benzetelim. Eğer tarla zararlı böceklerin istilası altındaysa, her tarafı ayrık otu sarmışsa atacağınız tohum ne kadar kaliteli olursa olsun alacağınız sonuç yüz güldürücü olmayacaktır. İlk olarak tarla ıslah edilmeli ve tohumu ekecek hale getirilmelidir”.    

Mide asidi eksikliğinin, asit baskılayan ilaçların ya da sağlıklı olduğu düşüncesiyle avuç dolusu bikarbonat içmenin bağırsak sağlığınız açısından nelere yol açabileceğini bu anlattıklarımızdan sonra bir kere daha düşünmenizi isteriz.

Yukarıda basitleştirerek anlattığımız candidanın patojen hale dönüşüm mekanizmasını şimdi biraz daha teknik yönüyle anlatmaya çalışalım.

Mantarların hastalık yapabilmesi için öncelikle mukoza yüzeyine temas etmesi gereklidir. Buna “temas algılama”adı verilir. Bu durum patojen hale geçişteki ilk basamaktır. Vücudun dış ortama açılan tüm açıklıkları immün sistem hücrelerinden zengin bir mukus salgısıyla korunmaktadır (sekretuvar IgA). Tükürük, gözyaşı, burunun mukus salgısı, vaginal salgı, dış kulak yolunun yağlı salgısı, bağırsağın mukus salgısı bunlar arasındadır. Maya mantarları ve diğer flora bakterilerinin mukozaya temasını engellleyen en önemli unsur mukus salgısıdır. Eğer mukus salgısının yapısı bozulursa mukozal yüzeylerin koruyucu bariyeri ortadan kalkmaktadır. Bu durumda mantarlar mukoza hücrelerine temas edebilir hale gelirler ve hücrelere kolayca tutunarak patojen hale geçme potansiyeline kavuşabilirler. Mukoza yüzeyine temas eden mantarların patojen hale gelmelerini sağlayan pek çok mekanizma vardır (16). Bu mekanizmaları ana başlıklar halinde sıralayalım:

- Temas algılama ve tigmotropism (temas ile büyüme)

- Maya formundan hifal forma geçiş

- Konak hücrelere yapışma ve istila için gereken moleküllerin salgılanması (adezin ve invazin ekspresyonu)

- Sindirici enzimlerin (hidrolazlar) salgılanması

- Biyofilm oluşturma

- Fenotipik anahtarlama

- Çevresel pH değişikliklerine hızlı adaptasyon gösterme

- Metabolik esneklik

- Güçlü besin alım sistemleri 

 

Maya formundaki mantarlar mukoza yüzeyine temas edince ilk önce “adezin” adı verilen ve tutunmayı sağlayan moleküller salgılar ve hücrelere yapışmaya başlar. Bakteri ve mantar enfeksiyonları genellikle, konakçının solunum, sindirim ve ürogenital sistemlerine ait mukozal membranlarının yüzeylerinden başlar. Bu yüzeylerde oluşan makroskobik veya mikroskobik geçitler (porantreler) patojenik mikroorganizmaların dokuya kolayca girmesine, yerleşmesine, üremesine ve yayılarak enfeksiyonlar oluşturmalarına yardımcı olurlar. Ancak, yüzeylerinde böyle hazır giriş kapıları bulunmayan, sağlam hücrelere de patojen etkenler girebilirler. Mikroorganizmalar kendilerinde bulunan adezyon molekülleri yardımı ile hücrelerin yüzeylerindeki özel reseptörlere bağlanarak tutunur ve kolonize olabilirler. Böylece daha derinlere ulaşabilir ve yayılabilirler.

Mukozaya temas eden candidalar bunu algılar (temas algılama) ve büyümeye başlar. Buna “thigmotropism” (temas ile büyüme) adı verilir. Yüzeye temas etme, maya formundan “hifal” forma geçişi tetikler. Hifal forma geçerken uzunlamasına, boru şeklinde, dallanan ipliksi çıkıntılar oluşur. Bu ipliksi çıkıntılara “hif” veya “hifa” adı verilir. Hif uçları büyür ve yan dallanmalar ile yeni hifleri oluşturur. Hifler besin emilimini ve aktarımını sağlarlar. Aynı zamanda çeşitli fizyolojik ve biyokimyasal etkinliklerde bulunarak üreme ve yayılmaya da destek verirler. Konakçı hücrelere yapışmayı takiben “invazinler” ve “hidrolazlar” salgılanır. İnvazinler mantarların konakçı hücrelerin içine girmesini (endositoz) ve istila etmelerini sağlayan moleküllerlerdir. Fungal hidrolazlar ise hücre bariyerlerini parçalayarak mantarların hücre içine girişini kolaylaştırır. Mantar hücreleri bu şekilde bireysel olarak hareket ederek hastalık oluşturabildikleri gibi “biyofilm” tabakası da oluşturabilirler. Biyofilm tabakaları mantarların üst üste sıralı bir şekilde dizilerek konakçı hücre ve dokularda oluşturdukları çok katlı yapılardır. Biyofilm tabakalarının üst kısmında yer alan mantarlar daha çok hif formundadır. Bireysel hareket eden mantarlarla kıyaslandığında olgun biyofilmler antimikrobiyal ajanlara ve bağışıklık sistemi hücrelerine karşı daha dirençlidir. Bu sayede de bağışıklık sistemi hücrelerinden ve mantar ilaçlarından daha kolay saklanırlar ve daha kolay yayılırlar (30),(31),(32),(33),(34),(35),(36),(37),(38),(39),(40).

Vücut florasını oluşturan mikroorganizmaların büyük bir kısmı bulundukları ortamın pH şartlarının değişimine karşı hassastır. Ortam pH’ının değişmesi durumunda birçok bakteri yaşamını devam ettiremeyecek duruma gelmektedir. Candidaların ise ortam pH’ını algılayan ve pH’ı kendi yaşam şartlarına uyacak şekilde değiştirebilen mekanizmaları vardır. Bu sayede her ortama kolaylıkla uyum sağlayabilmektedirler. Örneğin kanın pH'ı hafif alkali iken (pH 7.4) sindirim sisteminin pH'ı 2 ile 8 arasında değişir. Vajinanın pH'ı ise 4 civarındadır. Bu kadar değişik pH ortamında candidaların yine de yaşamlarını devam ettirebilmelerinin altındaki en önemli sebep ise yukarıda da söylediğimiz gibi candidaların ortam pH’ını algılaması ve uyum sağlayabilecek mekanizmalara sahip olmalarıdır. Değişken pH'ı algılamak ve bunlara adaptasyonunu sağlamak için candidaların hücre duvarında bazı proteinleri (β-glikozidaz Phr1 ve Phr2) sentezlediği gösterilmiştir (41),(42),(43),(44).

Patojen forma dönüşen candidalar aminoasitleri metabolize ederek amonyak üretir ve bu sayede ortamın pH’ını kendilerine uygun hale getirerek hif formuna dönüşümü hızlandırırlar. Burada yeri gelmişken bir saptama yapmak istiyoruz: Candidalar kendilerine uygun pH ortamını yaratmak için amonyak üretirler dedik. Bağırsakta ortaya çıkan fazla miktardaki amonyak buradan emilerek dolaşıma da geçebilmekte ve vücutta sistemik toksik sorunlara yol açabilmektedir.

Hücresel bağışıklığın ilk basamağı fagositlerdir. Fagositler yabancı proteinleri içine alarak, onları adeta yutan ve sindiren bağışıklık hücreleridir. Bu işleme fagositoz adı verilmektedir. Fagositlerin hücre içi pH’ı asittir. Asit ortam fagositoza uğrayan patojen mikroorganizmaların parçalanmasını sağlar. Fagositler candidalarla karşılaştıkları zaman onları da yutarlar. Candidaların fagosit içindeki pH’ı değiştirdiği ve fagositozu bozarak bağışıklık sistemi hücrelerinden kurtulabildiği gösterilmiştir (45),(46),(47).

Candidalar besin kaynağı olarak glikozu kullanırlar. Genel olarak şeker ve kolayca şekere dönüşen nişastalı ve unlu gıdaların candidaların çoğalmasına neden oldukları bilinmektedir. Candida ile mücadelede basit şekerlerin ve unlu gıdaların beslenme planından çıkarılmasının candidaların “aç kalmasına” ve bu sayede yok olmasına yol açacağı düşünülmektedir. Ancak bu önlemin tek başına yeterli olamayacağını söylemek isteriz. Çünkü candidalar sadece glikozu değil, bunun yanı sıra aminoasitleri ve lipitleri de enerji kaynağı olarak kullanabilirler. Glikozun olmadığı bir ortamda (örneğin makrofaj içinde veya karbonhidratların kısıtlandığı beslenme düzeninde) candidaların aminoasitleri, lipidleri ve fosfolipidleri de enerji kaynağı olarak kullandıkları ve varlıklarını sürdürebildikleri gösterilmiştir (48),(49).

Farklı besin unsurlarını kullanabilme, ortam şartlarını değiştirebilme ve değişikliklere karşı hızlı ve dinamik olarak uyum sağlayabilme yetenekleri sayesinde candidalar patojenite kazanabilmektedirler.

Candida ve diğer maya bakterilerinin bağırsaklar, vagina, ağız boşluğu, cilt, dış kulak yolu gibi zaten var oldukları bölgelerde aşırı üreyerek sorunlara yol açabileceğini yazımızın önceki bölümlerinde birkaç kez belirtmiştik. Bağırsaklarda aşırı üreyen bakterilerin gıdaları toksik ve tahriş edici maddelere dönüştürebildiklerini de biliyoruz (SIBO makalemize bakınız). Aynı şekilde bağırsaklarda ve/veya diğer organ ve dokularda aşırı üreyen mantarların da çeşitli toksik maddeler sentezledikleri (örneğin karbonhidratlardan sentezlenen asetaldehit, aminoasitlerden sentezlenen amonyak) ve hem yerel tahrişe yol açtıkları, hem de bağırsaktan emilerek dolaşıma geçtikten sonra sistemik sorunlara neden olabildikleri bilinmektedir. 

Floradaki mantarlar (mikobiyom) ile insan vücudu arasında nasıl bir etkileşim vardır?

Candidaların düşmanımız olmadığını, floranın dengesi bozulmadığı sürece vücut için faydalı işlevleri yerine getirdiğini yukarıda söylemiştik. Candida ve diğer mantarların hastalıklara neden olma mekanizması üzerinde pek çok çalışma yapılmış olmasına rağmen (53),(54),(11),(55),(56),(57),(58),(59),(60),(61),(62),(63),(64),(65),(66). mikobiyomdaki mantar çeşitliliği ile hastalıklar arasındaki ilişkiyi ve mikobiyomun insan sağlığı üzerindeki olumlu etkilerini ortaya koyan yeteri kadar araştırma yapılmamıştır (10),(50),(51)(52). Mikobiyom teriminin gündeme geldiği 2009 yılından 2013 yılına kadar geçen sürede “pubmed” taramalarında bu konuda sadece 10 adet çalışma bulunurken 2016 yılında bu sayı ancak 70’e kadar yükselmiştir (10). 2016’dan sonra günümüze kadar bunlara eklenen yeni çalışmalar olsa da ulaşılan sayı yine de yeterli değildir.

Bağırsak ekosistemindeki bakterilerle vücut arasında iki yönlü bir iletişim ve karşılıklı bir etkileşim olduğunu biliyoruz. Bağırsak florasındaki bakterilerin bazı sinyaller göndererek vücut fonksiyonlarını etkileyebildiklerini de biliyoruz. Peki, benzer bir ilişki florada bulunan mantar cinsleri (mikobiyom) ile insan vücudu arasında da olabilir mi? Mikobiyomun sağlığımız üzerindeki olası olumlu etkilerini araştıran çok az çalışma olmasına rağmen biz böyle bir ilişkinin -çok kuvvetle muhtemel- olabileceğini düşünüyoruz. Mikobiyomun üyesi olan pek çok maya ve mantar insanda faydalı ve ortakçı bir rol oynayabilmektedir. Maya mantarlarının vücuttaki faydalı işlevlerinden bazılarını aşağıda sıralayacağız:

1- Candida albicans ve malassezia spp. gibi mantarların kazanılmış bağışıklığın edinilmesine yardımcı olduğu belirtilmektedir (67).

2- Saccharomyces boulardii (Reflor) gibi faydalı mantarların koruyucu ve tedavi edici özelliğinden diyarede yararlanılmaktadır (68).

3- Candidalar basit fermentasyon ile keto-asitlerden “lakton” üretimi yaparlar (95). Laktonlar insan vücudunda tiroid, meme ve kolon gibi çeşitli dokularda bulunan önemli bir organik moleküldür. Dokulardaki laktonlar iyot ile bağlanarak iyodo-laktonları (iyodolipidler) oluştururlar. Bu iyodolaktonlardan bir tanesi de interlökin deltadır (IL-δ). IL-δ’nın guatr gelişimini önlediği belirtilmektedir. İyodun tiroid için ne kadar önemli olduğunu vurgulaması açısından bu mekanizma çok önemlidir. Ayrıca kolon, tiroid, meme, prostat kanserlerinde, nöroblastoma ve akciğer karsinomunda da kanser hücrelerinin büyümesini önlediği ve apoptozu (programlı hücre ölümü) başlattığı da gösterilmiştir (69),(70),(71),(72),(73). Bu özelliğinden dolayı interlökin deltanın yararlı bir kemoterapi ajanı olabileceğini belirten yayınlar vardır (70). Candidalar bağırsaklarda ve bulundukları diğer vücut bölümlerinde yağ asitlerinden lakton sentezlerler.  İyodun apoptozda iyodolipitleri (iyolaktonlar) oluşturarak görev aldığını “İyodun Önemini Biliyor musunuz?” başlıklı yazımızda da belirtmiştik. Candidaların özellikle bağırsaklarda anti-kanser öncü maddeler sentezleyerek kanserden koruyucu bir görev yaptıkları da düşünülmektedir. İyot laktonlarla bağlanarak iyodolipidleri oluşturur ve kanser önleyici olarak görev yapar. Aynı zamanda biyofilm tabakalarını etkisiz hale getirerek candida ve diğer mantarların patojen hale geçmelerini de engeller.

Laktonlar makrolid grubu antibiyotiklerin (eritromisin, klacid, azitro, rovamycine vb) ve veterinerlikte kullanılan bazı antiparaziter ilaçların da (ivermektin, eprinomektin, doramektin, moksidektin vb) yapısında yer alırlar. Makrolidlerin ana yapısı laktonlardan oluşmaktadır (74),(75). Bağırsak florasında bulunan candida ve diğer mantarların sentezledikleri laktonlar da vücutta antibiyotik ve antiparaziter özellikli molekülleri oluştururlar. Oluşan bu moleküller muhtemelen bağırsak ekosistemini oluşturan mikroorganizmaların arasındaki dengeyi sağlamaya da katkıda bulunmaktadır. Bağırsakta antibiyotik özelliği olmayan başka makrolidlerin de üretildiği bilinmektedir. Makrolidlerin bağırsak hareketlerinin (motilite) düzenlenmesi üzerinde önemli etkileri olan “prokinetik” özellikli bir molekül olduğunu biliyoruz. Makrolid moleküllerinin sindirim sisteminde önemli görevleri olan “motilin” isimli bir mediyatörün artışını sağladığı gösterilmiştir. Motilinin kısaca “MMC” hareketleri olarak adlandırılan bağırsakların “süpürücü ve temizleyici” hareketlerini artırdığını biliyoruz. Motilin ayrıca özofagus ile (yemek borusu) mide arasındaki sfinkterin (LES) kasılmasını da artırarak reflünün düzelmesine katkıda bulunur. Motilinin bir diğer etkisi de safra kesesinin kasılarak safrayı boşaltması üzerindedir. Bir taraftan motilinin sindirim sistemi fizyolojisi üzerindeki bu önemli etkilerini öğrenip, diğer taraftan candida ve diğer mantarların sentezlediği laktonlar ve bunların oluşturduğu makrolidlerin motilini artırdığını göz önüne aldığımızda şunu rahatlıkla söyleyebiliriz: Bağırsak ekosistemindeki mantar türleri (mikobiyom) sindirim fizyolojisinde önemli görevleri yerine getirmektedirler.  

" Candida düşman mı, yoksa dost mu? Candida hakkında bildiğiniz ve doğru olduğuna emin olduğunuz bilgileri gözden geçirmenin zamanı geldi . "

Bağırsak bakterileri ile bağırsak mantarları arasındaki etkileşim, antifungal ve antibiyotik verilerek deneysel olarak bağırsak florasının bozulması (disbiyozis) ile incelenebilir (76),(77). Deneysel olarak akut kolit oluşturulan farelerde bir gruba antifungal (mantar ilacı) diğer gruba ise antibiyotik verilerek deneysel olarak bağırsak floraları bozulmuştur (disbiyozis). Antifungal ilaçlar ile mantar florası azaltılan veya yok edilen farelerde enflamasyona yol açan vücut kimyasallarının (sitokin) arttığı ve kolit tablosunun ağırlaştığı ve kilo kaybının hızlandığı tespit edilmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen bilgilerin ışığında mantarların bağırsak ekosisteminin dengesini ve sağlığını korumada bakterilere karşı önemli bir denge unsuru olduğunu rahatlıkla söyleyebiliriz (50),(78),(79).

4- Candidalar ve diğer mantar türleri ağır metallerin eliminasyonu ve detoksla ilgili olarak da önemli işlevleri yerine getirmektedir. Çevresel kirlilik, kimyasal maddeler ve toksinlerin canlılar üzerindeki zararlı etkileri uzun zamandan beri bilinmektedir. Toksinler hücreleri hem metabolik düzeyde, hem de gen düzeyinde etkileyerek zarar verebilirler. İnsan sağlığı üzerinde zararlı etkileri bilinen pek çok kimyasal madde ve toksin vardır. Civa, kurşun, kadmiyum, arsenik, aluminyum gibi ağır metaller sık rastlanan ve insan vücudunda toksik etki yaratan ağır metallerdir (Konu hakkında ayrıntılı bilgi edinmek için “Kronik Toksisitede Detoks ve Şelasyon Yöntemleri” makalemizi okumanızı öneririz. Makalenin linki yazımızın sonundadır). Bu konu sadece tıp profesyonellerinin değil çevre bilimcilerin de dikkatini çeken ve üzerinde çalışılan bir konudur. Sanayi atıklarındaki ağır metallerin arıtılmasında mikroorganizmaların (mantarlar, bakteriler ve algler) kullanılmasının pratik, etkili ve ekonomik olduğu görülmüştür (80),(81),(82),(83),(84). Biyolojik arıtma sistemlerinde mayaların, mantarların, bakterilerin ve alglerin kullanıldığını biliyoruz. Mesela mayalardan Candida, Saccharomyces, KluyveromycesNeurospora, Penicillium, Aspergillus, Rhizopus Pleurotus bakterilerden Arthrobacter, Citrobacter, Enterobacter ve Pseudomonas ve alglerden Chlorella, Microcystis, Scenedesmus, Anabeana, Ascophyllumu bunlara örnek olarak verebiliriz (82),(83),(85),(86),(87),(88),(89),(90). Yukarıda sıraladığımız bakteri ve mantarların bir kısmı insanların normal florasında da bulunmaktadır. Mayalar ve mantarlar bulundukları bölgelerde, özelikle de bağırsaklarda ağır metal eliminasyonu yaparak vücudun detoks mekanizmasına önemli bir katkı sağlamaktadırlar.  

Yukarıdaki paragraflarda detaylı olarak açıkladığımız mekanizmaları da göz önüne aldığınızda candidaların da içinde bulunduğu mantar türlerinin vücut için çok önemli işlevleri olduğunu daha iyi değerlendireceksiniz. Candidaların çoğalarak patojen hale geçmesi candidalarla ilgili bir sorundan dolayı değil, bağırsak ekosistemini oluşturan şartların bozulmasındandır. Ağır antifungal ilaçlar verilerek ekosistemdeki mantar cinslerinin adeta “kökünün kurutulması” sindirim fizyolojisini birçok yönden bozabilecek çok yanlış bir tedavi yöntemidir. Bağırsak ekosistemini dengeleyecek şartların yeniden oluşturulması durumunda bozulan floranın yeniden sağlıklı duruma getirilebilmesi mümkün olabilmektedir. Bunun için sindirim fizyolojisini bozan sebeplere bütüncül ve fonksiyonel açıdan bakılması ve bunlara yönelik düzenlemelerin mutlaka yapılması gerekmektedir.

Önümüzdeki yıllarda candida ve diğer mantarların insan vücuduna faydaları ve bedenimizle olan karşılıklı etkileşimlerini ortaya koyan çalışmaların artarak devam edeceğine ve bilimsel verilere dayalı çalışan bizim gibi hekimlere yol göstereceğine inanıyoruz.

Vücut flora ekosisteminin bozulmasına ve dokularda maya/mantar hastalıklarına neden olan faktörler nelerdir?

Disbiyozise ve/veya SIBO’ya neden olan faktörler benzer bir şekilde candida ve/veya SIFO gelişimine de yol açabilmektedir. Candida ve diğer mantarların aşırı üremesine ve patojenite kazanmasına neden olabilen faktörleri maddeler halinde sıralayalım:

1- Beslenme yanlışları: Maya mantarlarına uygun besi ortamı yaratan şeker ve şekere dönüşen basit karbonhidratlar, sanayi tipi nişasta bazlı şeker (fruktoz şurubu) ve bunları içeren besin ve içecekler, trans yağlar, katkı maddesi ve koruyucu içeren gıdalar, kronik alkol kullanımı.

2- Kronik stres: Kronik stres vücutta ciddi bir hormonal değişim demektir. Strese cevap olarak böbrek üstü bezinden kortizol salınımı artar. Kortizol sempatik sinir sisteminin hormonudur ve otonom sinir sistemini doğrudan etkileyerek sempatik aktiviteyi artırır. Sempatik aktivitenin artması tüm iç organların çalışmasını yavaşlatır ve mide asidinin, safra ve pankreas salgılarının salgılanmasını azaltır, bağırsak hareketlerini olumsuz yönde etkiler. Kronik stresin sindirim fizyolojisini kronik olarak bozması bu mekanizma üzerinden bağırsak mikrobiyota ve mikobiyotasını da önemli oranda olumsuz etkileyebilmektedir.

3- Sindirim fizyolojisini bozan durumlar:

a) Sindirim fizyolojisini bozan en önemli sebeplerin başında mide asidinin azlığı gelmektedir. Kronik stresin mide asidini azalttığını yukarıda da söyledik. Yine orta yaşın üzerindeki insanlarda mide asidinin azalmasına yol açan bir diğer durum da atrofik gastrittir. Mide asidini baskılayan proton pompa inhibitörü-PPI grubu ilaçlar da sindirim fizyolojisini bozan önemli sebeplerdendir.

b) Sindirim fizyolojisini bozan sebeplerden biri ise safra ve pankreas salgılarının yetersizliğidir (Geçirilmiş safra kesesi ameliyatları veya pankreatit gibi durumlar).

c) Sindirim fizyolojisinin bozulmasıyla karakterize bir diğer durum da “Göç edici motor kompleks” (MMC) hareketlerinin bozulmasıdır. Kısaca MMC olarak adlandırılan ve bağırsakların boşken yaptığı süpürücü ve temizleyici hareketlerin bozulması da SİBO ve SIFO gibi disbiyozis tablolarına yol açabilmektedir (MMC hareketlerinin önemiyle ilgili daha ayrıntılı bilgi edinmek için SİBO yazımızı okuyabilirsiniz). MMC hareketlerini olumsuz etkileyen sebeplerin en başında ise sık aralıklarla yemek yeme ve abur cubur tüketme alışkanlığı gelmektedir.

4- İlaçlar: Antibiyotikler, bağışıklık sistemini baskılayan immun supressifler, kemoterapi ilaçları, mide asidini azaltan ilaçlar, sentetik tiroid hormonları, oral kontraseptifler, kortikosteroidler.

5- Hastalıklar: Diyabet, enflamatuvar bağırsak hastalıkları, otoimmun hastalıklar, kronik hepatitler, akut ve kronik pankreatit ve pankreas yetmezliği

6- Hareketsiz yaşam: Düzenli egzersiz alışkanlığının olmaması da bağırsak fizyolojisini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Egzersizin genel sağlık üzerinde birçok olumlu etkilerinin olduğunu her vesileyle vurgulamaktayız. Bağırsak hareketlerinin sağlıklı bir şekilde sürdürülebilmesinde düzenli fiziksel aktivitenin de büyük bir payının olduğunu biliyoruz. Bilinçli egzersizin stres hormonlarını azalttığını ve insülin direncinin düzelmesini kolaylaştırdığını da biliyoruz. Bu mekanizma üzerinden kronik enflamasyonun düzelmesine çok önemli bir katkıda bulunmaktadır. Egzersizin hormon sistemi üzerindeki bir diğer olumlu etkisi de endorfin ve serotonin artışına sebep olmasıdır. Bu iki mediyatör insanın kendisini daha iyi ve mutlu hissetmesini ve stresten kurtulmasını sağlayan vücut kimyasallarıdır. Egzersizin bir diğer olumlu katkısı da dolaşımı düzenlemesi ve doku asidozunu azaltmasıdır. Düzenli egzersiz yapan insanların daha sağlıklı uyudukları ve uyku sırasında salgılanan büyüme hormonu ve melatonin gibi önemli hormonların olumlu etkilerinden faydalandıklarını da vurgulamak isteriz. Bu iki hormon antiaging, antioksidan ve antikanser etkileriyle vücut için çok büyük bir öneme haizdir.

Candida’ların aşırı ürediği ve sorun yarattığı nasıl tespit edilir?

Buradaki asıl zorluk bize rehberlik edecek çok az çalışmanın olması ve teşhis için başvurulabilecek testlerin son derece sınırlı olmasıdır. Aşırı maya mantarı üremesini teşhis etmek için “Dışkı Flora Tarama Testi-SFS” gibi özel dışkı testleri ve d-arabinitol gibi idrarda organik asit atılımı esasına dayanan testler vardır. İdrarda organik asit testi, candida metabolizmasının yan ürünleri olan organik asitlerin idrarda tayini esasına göre sonuç vermektedir. İdrarda organik asitler yükselmişse bu durum aşırı candida üremesi olabileceğinin dolaylı bir işareti olarak kabul edilebilmektedir. Bazı durumlarda, kanda candidaya karşı oluşan antikorları tayin etmek de yararlı olabilmektedir (1),(2),(3).

Bütün bu testler maya mantarlarının aşırı üremesini teşhis etmede %100 güvenilir testler değildir. Dışkıda maya mantarı tespiti kalın bağırsakta mantar varlığını gösterse bile aşırı mantar üremesi olup olmadığı hakkında kesin bir fikir vermez ve SIFO’yu tespit etmeye yönelik olarak da somut bir katkı sağlamaz. SIFO tanısı koymak için herhangi bir spesifik test maalesef yoktur.

Candida aşırı üremesi olgularının tedavisinde izlediğimiz yol nedir?

Öncelikle konunun sadece candida ile ilgili olmadığını altını çizerek vurgulamak istiyoruz. Bağırsaktaki maya mantarları (mikobiyom) ve/veya diğer bakterilerin (mikrobiyom) arasındaki dengenin değişmesi bağırsak ekosisteminin tamamını etkileyerek sonuçta tüm bağırsak dengesinin bozulmasına sebep olabilmektedir. Candida aşırı üremesinin bir enfeksiyon hastalığı olmadığını, bir disbiyozis tablosu olduğunu tekrar belirtelim. Dolayısıyla enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde başvurulan yöntemler bu klinik tablonun tedavisinde başarılı olmamaktadır. Candida ve maya mantarlarının aşırı artışı ile karakterize olan klinik tabloların tedavisindeki amacımız bu türleri tamamen yok etmek değil, bozulan bakteri ve maya mantarı dengesini tekrar düzenlemek ve candidaların mukozaya temas ederek patojen hale gelmesine neden olan faktörleri ortadan kaldırmak olmalıdır. Vagina, cilt ve diğer bölgelerdeki candida enfeksiyonlarında da benzer önlemler alınmalıdır.

Mantar tedavisi için kullanılan sistemik antifungal ilaçlar (mantarı yok eden ilaçlar) vücuttaki candidaları ve diğer mantarları ilk anda yok edebilirler. Ama bu tedaviyle mantar florasının (mikobiyom) tamamı olumsuz yönde etkilenir. Antibiyotikler nasıl zararlı bakteriler dışında vücuttaki tüm dost bakteri florasını da olumsuz yönde etkiliyorsa, antifungal ilaçlar da aynı şekilde candida dışındaki bütün mantarları da yok eder. Sistemik antifungallerin kullanımı ile maya mantarlarının yok edilmesi sonucunda SIBO, aşırı bakteriyel üreme ve disbiyozis riski yükselmektedir. Aynı şekilde antibakteriyel ilaçların kullanılması da SIFO ve diğer vücut bölgelerinde mantar enfeksiyonu riskini artırmaktadır. Antibiyotik kullanımı sonrası kadınlarda sıklıkla vaginal candida görülmektedir. Antifungal ilaçların bazıları karaciğer hasarına kadar giden ve ölümle sonuçlanabilecek çok ciddi yan etkilere de sahiptir. Bu yüzden zorunlu olmadıkça kliniğimizde antifungal ilaç tedavisini tercih etmiyoruz.

Antibiyotiklerin ve antifungal ilaçların keşfi tıp tarihinde çok önemli bir dönemeçtir. Ancak bu güçlü silahlar bakterileri ve diğer patojenleri tamamen yok etmeye dayanan türden bir savaş zihniyetine yol açmıştır. Ama son yıllarda bu bakterilerin ve maya mantarlarının bir kısmı ile aynı bedende ortak bir yaşam sürdürdüğümüzün ve karşılıklı faydalanma esasına dayalı (simbiyotik) bir ilişki içinde yaşadığımızın daha çok farkına varmaya başladık. Floramızı oluşturan bakteri ve mantar cinsinden organizmalara sadece hayatta kalabilmek için değil, sağlıklı bir yaşam sürdürebilmek için de ihtiyacımız olduğunu görmezden gelemeyiz. Kalıcı tedavi sağlayabilmek için “savaş” zihniyetinden uzaklaşılması gerekmektedir. Önümüzdeki yıllarda şimdiye kadar yaptığımız “bombalama türü savaş yaklaşımından” uzaklaşılacağına ve ekosistemin dengesi ve düzenlenmesi yönünde daha fazla çaba gösterileceğine inanıyoruz.   

Tedavide öncelikle altta yatan nedenlerin tespiti ve bunlara yönelik bir tedavi planlaması yapılması zorunludur. Candida aşırı üremesinin tedavisinde izlediğimiz basamakları maddeler halinde şöyle sıralayabiliriz:

1-Beslenme: Beslenme planlaması çok önemlidir ve hassas bir şekilde kişiye özel olarak yapılmak zorundadır. Hastalarda intolerans yaratan gıda unsurları tespit edilmeden uygulanan “şablon” diyetler her hastada başarılı olmamaktadır. Candida ve diğer maya mantarlarının üremesini kolaylaştıran türdeki besinler hastanın beslenme programından çıkarılmalıdır. Candida tedavisinde önerilen bazı standart diyet önerileri (GAPS, Karatay, Candida diyeti vs) her hastanın tedavisi için uygun olmayabilmektedir.

Hastalık sürecinde vücutta ortaya çıkan besin unsurlarına ait eksikliklerin tespit edilmesi ve yerine konulmasına da dikkat edilmelidir. Aksi halde tedaviye yönelik çabalar sonuçsuz kalabilmektedir.  

2-İyot: Tedavide kullandığımız önemli bir tedavi ajanı da iyottur. İyot vücutta hemen her organ ve dokunun ihtiyaç duyduğu ve hem fonksiyonunu sürdürebilmek, hem de doku yapısını koruyabilmek için kullandığı bir elementtir. İyot aynı zamanda güçlü bir anti-mantar, anti-bakteriyal, anti-viral ve anti-paraziter bir moleküldür. Antibiyotiklerin keşfedilmesinden önce akut ve kronik bronşit, pnömoni, tüberküloz ve sifilizin de dahil olduğu birçok ağır enfeksiyonun tedavisinde iyot başarı ile kullanılmıştır. Tıpta antisepsi ve dezenfeksiyon için hala yaygın olarak kullanılmaya devam edilmektedir. İyot vücutta bütün salgı yapan organlar tarafından kullanılır ve bu organlar tarafından üretilen salgılara da geçer. Sindirim kanalı boyunca tükürükten başlayarak, mide salgıları, safra ve pankreas salgıları, ince ve kalın bağırsağın mukus salgılarında, vajen, kulak yolu salgıları ve akciğerlerde önemli miktarda iyot bulunur. Deri iyodun çok miktarda bulunduğu organlardan bir tanesidir. Eğer vücutta iyot eksikliği varsa vücudun bu salgılarında ve deride de iyot eksikliği olacaktır. Bu yüzden hastalar iyot eksikliği açısından mutlaka araştırılmalı ve eksiklik saptanması durumunda da buna yönelik olan tedavi mutlaka düzenlenmelidir. Ülkemiz iyot eksikliğinin yaygın olarak görüldüğü bir coğrafi bölgede yer almaktadır. Bu bilinçle hareket ederek hangi sebeple olursa olsun kliniğimize başvuran tüm hastalarımızda iyot tetkikini mutlaka yaptırıyoruz. Şunu özellikle ve altını çizerek vurgulamak isteriz ki; tetkik yaptırdığımız hastaların büyük bir kısmında “ileri derecede” iyot eksikliği olduğunu görüyoruz. Deride ve tükürükten başlayarak, mide salgıları, safra ve pankreas salgıları, ince ve kalın bağırsağın mukus salgılarına varıncaya kadar sindirim kanalıyla ilgili bütün salgılar ve vagina dahil candidaların görüldüğü bütün mukozal yüzeylerin salgılarında bulunan iyot, antifungal ve antibakteriyal etkisi ile bakteri ve mantar popülasyonunu dengeler ve aşırı çoğalmaya engel olur. Ayrıca iyodun mide asit salgısını artırıcı ve düzenleyici bir etkisinin de olduğunu biliyoruz. İyot eksikliği mide asidinin azalmasına neden olarak, SİBO ve SIFO‘ya zemin hazırlamaktadır. İyodun mide asidini normalleştirici ve sindirim kanalının pH’ını dengeleyici etkisi sindirim sistemindeki candida aşırı çoğalması olgularının tedavisindeki başarıyı da artırmaktadır.

İyot mantarların ve diğer bazı bakterilerin oluşturdukları biyofilm tabakasını da etkisiz hale getirerek tedavinin başarısına katkıda bulunur (91),(92),(93). Yapılan bir çalışmada iyot içeren ağız gargaralarının, klorhexidin glukonat ve flukonazol içeren gargaralara göre daha etkili olduğu ve %1'lik iyot solüsyonu ile 1 dakika gargara yapılmasının candida biyofilm aktivitesini %97 oranında durdurduğu gösterilmiştir (94).

İyotla ilgili daha detaylı bilgi edinmek için “İyotun Ne Kadar Önemli Olduğunu Biliyor Musunuz?”başlıklı yazımızı okuyabilirsiniz. Yazının linki makalenin sonunda yer almaktadır.

4- Ozon: Vaginal candidiaziste ve deri mantarlarının tedavisinde diğer yaşam tarzı değişiklikleri ve beslenme önerileriyle birlikte vaginal ozon uygulaması ve deriye lokal ozon tedavisi ile kalıcı ve başarılı sonuçlar almaktayız. Kronik ve dirençli vaginal candida olgularında birkaç seanslık vaginal ozon uygulaması ile yüz güldürücü sonuçlar alındığını bilmenizi isteriz.

5- Diğer Önlemler:

- Mide asidi eksikliğine yönelik destek ve düzenlemeler yapılmalıdır.

- Kabızlığa yönelik önlemler alınmalıdır.

- Vakanın durumuna göre bazen probiyotik desteği verilirken, bazı durumlarda ise probiyotik desteğinden kaçınılması gerekmektedir.   

- Bazı fitoterapik ürünler da seçilmiş uygun vakalarda kullanılabilmektedir. Karvakrol, laurik asit, kaprilik asit gibi aktif maddeleri tedavide kullanılabilecek bu unsurlara örnek olarak verebiliriz.

- Hastalarımızı her vesile ile düzenli egzersiz yapmaya ve hareketli bir yaşam tarzını benimsemeye teşvik ediyoruz. İnce bağırsakların bakteri ve mantarlardan temizlenmesi için kısaca “MMC” olarak ifade ettiğimiz “göç edici motor kompleks” hareketlerinin çok önemli olduğunu SIBO yazımızda ayrıntılı olarak anlatmıştık. Düzenli ve bilinçli yapılan egzersizin bağırsak hareketleri üzerinde düzenleyici bir etkisi olduğunu biliyoruz. Yapılan araştırmalarda egzersizin MMC üzerinde de düzenleyici bir etki yarattığı gösterilmiştir. Ayrıca egzersizin bağışıklık sisteminin güçlenmesi üzerinde de olumlu etkilerinin olduğunu biliyoruz. Egzersizin bir diğer kazanımı ise hormonal sistem üzerindeki olumlu etkileridir.

Die-off sendromu (Herxheimer reaksiyonu) nedir?

Bilimsel dayanağı olmayan bazı yazılarda bağırsaktaki maya ve mantarların tedavisi sırasında ortaya çıkan her türlü olumsuz şikayet iyileşme krizi (die-off sendromu/Herxheimer reaksiyonu) olarak adlandırılmaktadır. Tedavi sırasında yok edilen candidalardan toksinlerin açığa çıktığı, bu toksinlerin bağırsaktan emilerek vücuda geçtiği ve pek çok istenmeyen bulguya neden olduğu kabul edilmektedir. İshal veya kabızlık, deri döküntüleri, egzema, baş ağrısı, halsizlik, hiperaktivite, duygusal dalgalanmalar, davranış bozuklukları, uyku sorunları, terleme, çarpıntı, eklem ve kas ağrıları, anksiyete, gerginlik gibi şikayetler iyileşme krizi olarak yorumlanabilmektedir.

Öncelikle Herxheimer reaksiyonunun lokal enfeksiyonlarla ilgili bir kavram değil, çoğunlukla sistemik her türlü enfeksiyonda (bakteri ve mantar) görülen bir reaksiyon olduğunu söyleyelim. Sistemik enfeksiyon dediğimizde enfeksiyona yol açan ajanın dokularda ve bazen de kan dolaşımında bulunması durumunu kastediyoruz. Birçok sistemik bakteriyel enfeksiyonda antibiyotik tedavisini takiben ilk birkaç gün içinde (maksimum 1 hafta) görülebilen bu reaksiyon bakteri ölümü sonucunda açığa çıkan toksin ve antijenik maddelerin sebep olduğu ateş, titreme, baş ağrısı, kas ağrı ve krampları ve bazı lezyonların semptomlarının şiddetlenmesi şeklinde seyreden geçici bir immünolojik reaksiyondur. Sistemik olmayan candida enfeksiyonlarında bu reaksiyonun görülmesi mutad bir durum değildir. Görülebileceğini varsaysak bile bu reaksiyonlar zaten antibiyotik veya antifungal kullanımından sonraki ilk birkaç günde görüldükten sonra bir daha sorun olmazlar. Sindirim sisteminde candida çoğalması olduğu söylenerek ağır tedaviler verilen bazı hastalardan duyduklarımız karşısında inanın biz de şaşırıp kalıyoruz. Birkaç ay boyunca ağır antifungal ilaçlar kullandırılan bu hastalar ortaya çıkan sorunlarını ilettiklerinde her defasında bu şikayetlerin iyileşme krizi olduğunu ve kaçınılmaz olarak yaşanacağının kendilerine söylendiğini ifade etmekteler. Aylar boyunca vücutlarındaki normal olmayan tepkilere iyileşme krizi olduğunu düşünerek katlanan bu hastalar bazen ağır komplikasyonlarla da karşılaşılabilmektedir. Herxheimer veya die-off olarak adlandırılan bu reaksiyonun 3-5 günden uzun sürmesi beklenmemelidir.

Yazımızın başında da belirttiğimiz gibi candida belirtileri olduğu söylenen birçok şikayette olduğu gibi die-off sendromu olarak adlandırılan şikayetlerin de sadece bir hastalığı işaret etmeyen, başka birçok hastalıkta da yaşanabilecek nonspesifik şikayetler olduğunu görmekteyiz. Kronik enflamatuvar hastalıklara yol açan sebepler arasında vücutta birikmiş olan toksik maddeler, ağır metaller ve toksik halojenler de bulunmaktadır. Yağ dokusunu toksinlerin depolandığı bir atık toplama bölgesi gibi de düşünebiliriz. İnsan vücuduna giren toksik maddeler vücuttan detoks yolları ile atılamadığında dolaşımdan uzaklaştırılmak üzere yağ dokusuna gönderilir ve bu şekilde vücuda zararsız bir hale getirilmeye çalışılır. Candida tedavisinde sağlıklı bir beslenme programına geçildiğinde bu hastaların kilo da vermeye başladığını görüyoruz. Yağ dokusundaki toksik maddeler kilo vermeyle birlikte yağ dokusundan tekrar sisteme girdiğinde iyileşme krizi olarak da adlandırılan belirtilere yol açabilmektedir. İyileşme krizi olarak adlandırılan bulgular yalnızca candida tedavisi sırasında değil kilo verme programına alınan ve toksik yükü fazla olan hastaların kilo vermesi sırasında da ortaya çıkabilmektedir. Detoks ve şelasyon yaptığımız hasta grubunda da benzer durumlarla karşılaşıyoruz. Kronik hastalıkların tedavisi ile uğraşan klinikler için detoks ve şelasyon uygulamaları tedavinin kaçınılmaz ve önemli unsurları arasındadır. Biz de bu yüzden kliniğimizde bu yöntemlere sıklıkla başvurmak durumunda kalıyoruz. Detoks yaptığımız birçok hastamızda hem yağ dokusundan, hem de diğer dokulardan açığa çıkan toksik maddeler die-off belirtileri olarak kabul edilen belirtilere çok benzer bulgulara neden olabilmektedir. Bu tecrübemize dayanarak die-off sendromu ya da iyileşme krizi olarak nitelenen bulguların candida hastalığına spesifik bir tablo değil genel bir detoks bulgusu olduğunu söyleyebiliriz.

Bu uzun yazımızı kliniğimizin sloganı ile bitirelim: “Sağlıklı olmak sizin elinizde. Haydi geç olmadan başlayalım”.

04.Aralık.2018

 

KONU İLE İLGİLİ ÖNERİLEN DİĞER YAZILARIMIZ İÇİN AŞAĞIDAKİ LİNKLERE TIKLAYINIZ:

1- SIBO (İnce Bağırsakta Aşırı Bakteri Üremesi)

2- İyotun Ne Kadar Önemli Olduğunu Biliyor Musunuz?

3- Kronik Toksisitede Detoks ve Şelasyon Yöntemleri

4- Leaky Gut (Geçirgen Bağırsak Sendromu)

5- Mide Şikayetleri Konusunda Ezberinizi Bozma Zamanı Geldi

6- Mide asit salgısını azaltan ilaçların tehlikeleri nelerdir?

Yasal uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.

Kaynakça ve Referansları Göster

KAYNAKLAR

1. http://library.cu.edu.tr/tezler/7335.pdf

2. http://acikerisim.nevsehir.edu.tr/bitstream/handle/20.500.11787/200/mehmet_dorum_tez.pdf.pdf?sequence=1&isAllowed=y

3. http://acikerisim.deu.edu.tr/xmlui/bitstream/handle/12345/13194/248028.pdf?sequence=1&isAllowed=y

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19819907/

5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20203603/

6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23300406/

7. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1754504809000646?via%3Dihub

8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5874442/

9. https://www.nature.com/articles/nature08821

10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5343866/

11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18584522?dopt=Abstract

12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23799070/

13. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1369527416301813

14. İnci R. Mantarların yapıları, üreme özellikleri ve sınıflanması. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1.Basım. Ankara: Güneş Kitabevi; 1999. s.10151021

15. Çerikçioğlu N. Mantar infeksiyonlarında seroloji ve deri testleri. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1.Basım. Ankara: Güneş Kitabevi;1999. s. 11451153

16. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.4161/viru.22913?src=recsys

17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4860256/

18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4081561/

19. https://jcm.asm.org/content/39/9/3254

20. https://www.researchgate.net/publication/299459107_Candida_ve_Kandidoz_Epidemiyoloji_Tani_Tedavi_Antifungal_Ilac_Direnci_ve_Konagin_Genetik_Yatkinliginda_Guncel_Durum

21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21840742

22. https://academic.oup.com/cid/article/28/5/1071/324358

23. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S037811191200769X?via%3Dihub

24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18366449

25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4913707/

26. Edwards JE. Candida Species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R.Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Churchill Livingstone; 2000 .pp.2656-2674

27.

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-86702002000300004

28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC172907/

29. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(14)61294-4/pdf

30. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19744246?dopt=Abstract

31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21844880?dopt=Abstract

32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21408122?dopt=Abstract

33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19023418?dopt=Abstract

34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21408122?dopt=Abstract

35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16556216?dopt=Abstract

36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17311474?dopt=Abstract

37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18679170?dopt=Abstract

38. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16269404?dopt=Abstract

39. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12966142?dopt=Abstract

40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18281602?dopt=Abstract

41. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1369527409000551?via%3Dihub

42. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC94183/

43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC232444/

44. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9632601?dopt=Abstract

45. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21586647?dopt=Abstract

46. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24626429

47. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27935835

48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188358?dopt=Abstract

49. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19535285?dopt=Abstract

50. https://genomemedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/gm467#Sec6

51. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23685069/

52. https://www.mdpi.com/1422-0067/18/2/330

53. https://www.nih.gov/news-events/news-releases/intestinal-fungi-linked-worsening-alcoholic-liver-disease

54. https://healthcare.utah.edu/publicaffairs/news/2017/03/yeast-worsens-ibd.php

55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21699559?dopt=Abstract

56. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21802979/

57. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2190866/

58. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00365520801935434?journalCode=igas20

59. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4059552/

60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26574491/

61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24275714/

62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26843508/

63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3432565/

64. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26455903

65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30047327

66. https://www.jci.org/articles/view/90562?key=6d2f3875e4c90b0d7f06

67. https://www.nature.com/articles/nri2939

68. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/08910609309141323

69. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20363723

70. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0952327813000045

71. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25018052

72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22576883

73. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19802778

74. https://infeksiyon.org/wp-content/uploads/2016/08/Makrolidler.pdf

75. https://acikders.ankara.edu.tr/pluginfile.php/9458/mod_resource/content/0/Antelmentikler-y%C3%BCklenen-01.02.2017.pdf

76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24478297/

77. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26191055/

78. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4445066/

79. https://www.nature.com/articles/nrg3182

80. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/bit.260340504

81. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/bit.260391011

82. Costa, A.C.A., and S.G.F. Leite (1991): Metal biosorption by sodium alginate immobilized Chlorellahomosphaera.BiotechnoLLett. 13:8, 559-562 p.

83. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7508248

84. Shravan, K.C.H.,S.YSıvarama and M.P. Moran (1992): Use of wild type and nickel resistantNeurospora crassafor removal of Ni+ 2 from aqueous medium. Biotechnology Letters 14:11, 1099-1202 p.

85. http://www.efdergi.hacettepe.edu.tr/yonetim/icerik/makaleler/1232-published.pdf

85. Wong, P.K. and S.c. Kwok (1992): Accumulation of nickel ion (Ni+2) by immobilized ceIls of Enterobacter species, Biotechnol Lett. 14:7,629-634 p.

87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7619394

88. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16345691

89. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jctb.280520305

90. https://pdfs.semanticscholar.org/8766/5a445da960693b6d2528250f4dd3fd7f8270.pdf

91. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29775686

92. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26968574

93. https://symbiosisonlinepublishing.com/dermatology/dermatology74.pdf

94. http://www.biodevcorp.com/wp-content/uploads/2013/04/Suppression-of-Mixed-Candida-Biofilms-with-Iodide-Oral-Rinse-2007.pdf

95. http://dergipark.gov.tr/download/article-file/78369

Diğer Okuyucu Yorumları
Test

Form Gönderimi

Tamam

Bizi takip edin
Yeni yazılarımızdan haberdar olmak için , e-posta adresinizi
yazarak web sitemize ücretsiz kayıt olabilirsiniz.
İLETİŞİM
  • Tunus Caddesi Tokgözoğlu Apt. 63/2 Kavaklıdere / ANKARA
  • +90 (312) 426 11 81
    +90 530 305 14 22
  • balimklinik@yahoo.com
Web sitemizdeki yazılar bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Tedavi yerine geçmez. İnternetteki bilgilere dayanılarak yapılan bilinçsiz uygulamalar ciddi sağlık problemlerine yol açabilir. Lütfen tedavinizin yönetilmesi için bir hekime başvurunuz.
Web Tasarım Teknobay.