Konu 3 bölüm halinde ele alınmıştır:

1. Bölüm: Kolesterol dost mu, yoksa düşman mı?

2. Bölüm: Kolesterol ve enflamasyon arasındaki ilişki nedir?

3. Bölüm: Kolesterol düşüklüğünün tehlikeleri nelerdir? Kolesterolü düşüren statin grubu ilaçların yan etkileri nelerdir?     

Yazarlar: Op.Dr. Tayfun Balım Beyin Cerrahisi Uzmanı BİRİNCİ BÖLÜM  Dr. Gökşin Balım İç Hastalıkları-Dahiliye Uzmanı

KOLESTEROL DOST MU, YOKSA DÜŞMAN MI?

Son 20-30 yılda sağlıkla ilgili olarak sürekli kullanılan korkularımızın başında “yüksek kolesterol korkusu” gelmektedir. Kolesterol hakkında yıllardan beri söylenen kalıplaşmış cümleler şunlardır: “Kolesterol kötüdür. Yüksekliği damar tıkanıklığına sebep olur. Bunun sonucunda kalp krizi ve felç geçirirsiniz. Bu ciddi sağlık sorununu ortadan kaldırmak için mutlaka kolesterolü düşüren ilaçları (statinler) kullanmalısınız.”  Acaba bu söylenenler ne kadar doğrudur? Kolesterol konusunda gerçekten bu kadar endişe etmeye gerek var mı?

Öncelikle kolesterol hakkındaki bu görüşlerin sadece bir teori olduğunu söyleyerek yazıma başlamak isterim (kolesterol teorisi). Bu teoriye göre kolesterol içeren gıdaların fazla tüketilmesi sonucunda kandaki kolesterol miktarı yükselmekte ve yükselen bu kolesterol de damar duvarına birikerek ateroskleroz dediğimiz damar sertliği tablosuna yol açmaktadır. Bu teori maalesef eksiktir ve gerçekleri objektif olarak yansıtmaktan da uzaktır. Ayrıca bu konuda çelişkili görüşler ve ciddi bir bilgi kirliliği de mevcuttur. Yazımın ilerleyen bölümlerinde bu konudaki çelişkileri irdeleyerek mümkün olduğunca basit bir dille size anlatacağım.

Yapılan araştırmaların sonucunda kalp krizi geçiren vakaların yarısından çoğunda kolesterol düzeyleri normal sınırlar içinde bulunmuştur (1). 30 yıl süren ünlü Framingham araştırmasında ise düşük kolesterol düzeylerinde ölüm oranlarının arttığı saptanmıştır. Buna benzer sonuçları veren diğer araştırmaları da yeri geldiğinde yazımın içinde ayrıca bilginize sunacağım.

Karmaşık bir problemi çözmek için önce sorunun bütün yönleri ile anlaşılması gerektiğine inananlardanım. İyi anlaşılmayan bir problemin doğru olarak çözümlenebilmesi mümkün değildir. Konuyu anlayabilmek için önce kolesterol ve lipoprotein (LDL, HDL vs.) gibi yazımızın içinde sık sık bahsi geçecek olan bazı kelimeler hakkında genel bir bilgi vermem gerekiyor. 

Kolesterol nedir?

Kolesterol vücudun birçok hayati fonksiyonu yürütebilmek için ihtiyaç duyduğu çok gerekli olan bir moleküldür. Biyokimyasal yapı olarak steroid ve alkolden oluştuğu için “sterol” olarak sınıflandırılır. Kolesterol yağda eriyen bir molekül olduğu için suyla karışamaz ve bu yüzden kanda serbest olarak tek başına bulunamaz. Her ne kadar doymuş yağlar ve hayvansal gıdaların tüketilmesi ile kolesterol yüksekliği arasında ilişki kuranlar olsa da aslında teknik olarak kolesterolün bir yağ olmadığını belirtmek isterim. Gıdalarla hiç alınmasa bile kolesterol vücudumuzda sentezlenebilen ve ihtiyaç oranında üretilen bir maddedir. Vücudumuzun günlük kolesterol ihtiyacı 1,100 ila 1,700 miligram arasındadır. Bunun % 25'i diyet ile alınırken % 75'i karaciğer tarafından üretilir. Vücut kolesterol üretimini sıkı bir şekilde kontrol ederek kandaki kolesterol miktarını düzenler. Gıda yoluyla kolesterol alımı düştüğünde, karaciğer daha fazla kolesterol üretir. Diyetteki kolesterol alımı arttığında ise karaciğerdeki üretim azalır ve böylece kolesterol dengesi korunur. Kolesterol içeren gıdaları tüketmenin kan kolesterol seviyesini yükseltmediğini gösteren çok sayıda çalışma yapılmıştır. Diyet ile alınan kolesterolün (günde 3-4 yumurta) deneklerin % 75'inde kan kolestrol düzeylerini çok az etkilediği, geri kalan % 25 vakada ise LDL ve HDL'nin az miktarda arttığı gösterilmiştir. LDL ve HDL’nin arttığı kişilerde, LDL'nin HDL'ye oranının korunduğu dolayısıyla kalp hastalığı riskinin artmadığı ifade edilmektedir (2),(3). 

Kolesterol vücutta her hücre tarafından kullanılan, hayati öneme sahip bir moleküldür. Kolesterol olmadan pek çok hayati fonksiyon gerçekleşemez ve yaşam devam ettirilemez. Kolesterol vücut için o kadar önemlidir ki bu molekülün ziyan olmaması için hassas çalışan bir mekanizma vardır. Örneğin safra asitleriyle bağırsağa atılan kolesterol bağırsaktan geri emilir ve tekrar kullanılmak üzere karaciğere geri döner. Eğer zararlı bir molekül olsa idi vücut bağırsağa salgıladığı kolesterolü hiç geri emer miydi? Kolesterolün aşırı düşürülmesinin kişinin ölüm riskini artırdığına dair araştırma sonuçları vardır (4),(5). Şaşırdınız değil mi? Oysa son yarım yüzyılda yüksek kolesterolün koroner kalp hastalığı için birincil bir risk faktörü olduğu, mutlaka belli seviyelerin altına düşürülmesi gerektiği, aksi takdirde kalp krizine neden olabileceği, kalp damar hastalıkları ve hipertansiyon dahil olmak üzere pek çok hastalığa sebep olduğu hipotezi kabul görmektedir. Doymuş yağ oranı yüksek olan diyetlerin kan kolesterol seviyesini yükseltmediğini kanıtlayan çok sayıda çalışma vardır (6),(7),(8),(9). Buna rağmen hala doymuş yağ ve kolesterol içeriği yüksek olan diyetlerin kandaki kolesterol seviyesini yükselttiği ve bu durumun kalp hastalığı açısından ciddi bir tehdit oluşturduğu ifade edilmektedir. Ülkemizdeki ve ABD dahil dünyanın pek çok ülkesindeki insanların zihnine kolesterol yüksekliğinin çok kötü olduğu düşüncesi bilinçli olarak yerleştirilmektedir. Kliniğimde tedavi ettiğim pek çok hastamın da kolesterol hakkında yanlış bilgilere sahip olduğunu görüyorum. Kolesterol aslında düşman değil, en kıymetli dostlarımızdan birisidir. 

Kolesterolün önemi yapısına girdiği oluşumlar öğrenildiğinde daha da iyi anlaşılacaktır. Kolesterol sadece kan dolaşımında değil, vücudun her hücresinde bulunan bir moleküldür.  

1- Beyin kolesterol ve omega-3 yağ asitlerine yoğun olarak ihtiyaç duyan bir organdır. Kolesterol hafıza, bilişsel fonksiyonlar ve nörolojik fonksiyonların sağlıklı yürütülebilmesi için elzemdir. Beyin gelişiminin en yoğun olduğu dönem erken bebeklik dönemidir. Beyin gelişimi için kolesterole ihtiyaç duyan bebeğin tek besini olan anne sütünün kolesterol içeriği bu sebepten dolayı yüksektir. Bebeğin ihtiyaçları doğrultusunda gereken önlem alınmıştır. Anne sütü içerdiği yüksek orandaki kolesterol sayesinde bebeğin beyin gelişimine önemli bir katkıda bulunur.

2- Hücre zarı kolesterol ve omega-3 yağ asitlerinden oluşur. Yeterli kolesterol ve omega-3 yağ asidi yoksa sağlıklı bir hücre duvarının oluşturulması mümkün değildir. Hücreyi meydana getiren bütün organeller önemlidir ama hücrenin yaşayabilmesi için en önemli gereklilik hücre duvarının sağlığıdır. Nükleusu (çekirdeği) çıkarılan hücreler 2-3 ay daha yaşayabilirken, duvarı tahrip olan hücreler hemen ölürler.   

3- Kolesterol D vitaminin ana maddesidir. D vitamini kolesterolden sentezlenir. D vitamininin sağlık için ne kadar önemli olduğunu daha önceki yazılarımda defalarca vurguladım. Güneş ışığının etkisi ile vücutta sentezlenen D vitamininin ilaçlarla alınan D vitaminininden daha etkili olduğunu da her vesile ile vurgulamaktayım. Kandaki D vitamini düzeyini normal seviyelerde tutmanın en sağlıklı yolu bilinçli bir şekilde güneşlenmektir. Güneşten gelen UVB ışınları ciltteki kolesterol ile etkileşime girer ve onu D vitaminine dönüştürür. Eğer kolesterol seviyesi düşükse, yeterli miktarda D vitamini üretimi mümkün olmaz.  

4- Böbreküstü bezinden salgılanan kortizol hormonu kolesterolden sentezlenir.

5- Östrojen, progesteron ve testosteron gibi cinsiyet hormonları kolesterolden sentezlenir. Bu hormonların sağlıklı çalışması doğurganlık ve cinsel yaşam için çok önemlidir. 

6- Safra asitleri kolesterolden sentezlenir. Kolesterol yeterli değil ise sindirim sorunları yaşanır. Sindirim fonksiyonlarının sağlıklı olmasının ne kadar önemli olduğunu daha önceki yazılarımda defalarca vurguladım.

7- Kolesterolü düşürmek için kullanılan statin grubu ilaçlar karaciğerdeki “HMG Co-A Redüktaz” isimli enzimin çalışmasını engeller ve bu yolla kolesterol sentezini durdurur. Kolesterolün sentezlenmesinde etkili olan “HMG Co-A Redüktaz” enzimi aynı zamanda “Co-enzim Q10” isimli başka bir molekülün de sentezlenmesinde rol almaktadır. Co-enzim Q10 kasların, özellikle de kalp kasının enerji metabolizması için elzem olan bir moleküldür. Kolesterol ilacı kullanan hastaların halsizlik yaşamalarının en önemli sebeplerinden bir tanesi de bu ilaçların kolesterol sentezini baskılarken aynı zamanda Co-enzim Q10 üretimini de baskılamalarıdır.   

Hem kolesterol hem de kolesterolden sentezlenen diğer moleküller vücudun çok önemli hayati fonksiyonlarında kullanılırlar. D vitamini ve steroid yapısındaki birçok hormonun yapı taşı olan kolesterol molekülünün tehlikeli olabilmesi mümkün müdür? Eğer kolesterol zararlı bir madde olsa idi vücut kolesterolden kurtulmanın önlemini mutlaka alırdı. Kolesterol de diğer zararlı toksinler gibi ya böbreklerden süzülerek idrar yoluyla veya safra ile bağırsağa atılarak dışkı yoluyla vücuttan uzaklaştırılırdı. Oysa safra ile bağırsağa salınan kolesterolün tamamı geri emilmekte, ayrıca yaşlandığı için yıkılan hücrelerden açığa çıkan kolesterol de tekrar kullanılmak üzere karaciğere geri getirilmektedir. Vücudun kolesterolden kurtulmak için değil, tekrar kullanmak ve kolesterol kaybına engel olmak üzere kurulmuş bir döngüsü vardır. Bu doğal döngü kolesterolün yaşam için ne kadar önemli ve kıymetli olduğunu gösteren önemli bir delildir. Hal böyle iken kolesterolü bir hastalık kaynağı olarak göstermek ve mutlaka düşürülmesi gerektiğini savunmak acaba kimin işine yarayabilir?

Türkiye’de dört ayrı etken maddeden birisini içeren, 30 çeşitten fazla kolesterol ilacı satılmaktadır. En çok satılan ilaçlar arasında olan kolesterol düşürücü ilaçların dünyadaki yıllık satışı 30 milyar doları, ülkemizdeki cirosu ise 400 milyon lirayı aşmaktadır. Ülkemizin kıt kaynaklarından yapılan bu harcamalar kolesterol ilacı piyasasının boyutunu gözlerinizin önüne sermek için sanırım yeterli olacaktır.    

Peki, iyi kolesterol (HDL) ve kötü kolesterol (LDL) nedir?

Kolesterol ve kalp-damar hastalıklarındaki rolü hakkındaki karışıklık biraz da yanlış terminolojiden kaynaklanmaktadır. Kalp ve damar hastalıklarının altında yatan sebebin neden kolesterol yüksekliği olmadığını anlayabilmek için önce bazı temel kavramların öğrenilmesi gerektiğini yazımın başında da belirtmiştim. Size kolesterol hakkında gereken bilgiyi yukarıda verdim. Şimdi de “iyi kolesterol” olarak adlandırılan HDL ve “kötü kolesterol” olarak adlandırılan LDL hakkında bilgi vermek istiyorum.  

Kalp damar hastalıkları ile kolesterol arasındaki ilişkiyi saptamak için yıllardan beri çok sayıda çalışma yapılmaktadır. Bu çalışmaların sonucunda iyi kolesterol olarak adlandırılan HDL’nin kalp ve damar sağlığını koruduğu, kötü kolesterol olarak adlandırılan LDL’nin ise kalp hastalıklarına sebep olduğu tezi öne sürülmektedir. Kolesterolü “iyi” ve “kötü” kolesterol olarak ikiye ayırmak ve bu şekilde adlandırabilmek mümkün değildir. Çünkü kolesterol dediğimiz molekülün bir tek türü vardırve bu molekülünün yapısı da uzun zamandan beri iyi bilinmektedir. İyi veya kötü adlandırması kolesterol molekülünün kendisine göre değil, kolesterolün bağlandığı “lipoprotein” yapısındaki diğer bileşenlere göre yapılmaktadır. HDL ve LDL ise kolesterole bağlanarak taşıyıcılık görevi yapan “lipoprotein” yapısındaki moleküllerdendir. HDL İngilizce “yüksek yoğunluklu lipoprotein”anlamına gelen High Density Lipoprotein kelimelerinin baş harflerinden, LDL ise “düşük yoğunluklu lipoprotein” anlamına gelen Low Density Liporotein kelimelerinin baş harflerinden meydana gelmektedir. Lipoproteinler taşıyıcı moleküllerdir. Yağ ve proteinin birleşmesinden meydana gelirler. LDL ve HDL'nin kolesterol değil, lipoprotein olduğunun altını çizerek, bir kez daha dikkatinizi çekmek isterim. 

Kolesterolün yağda çözünen bir molekül olması sebebiyle suyla karışamadığını yukarıda söylemiştim. Bu yüzden kolesterolün kanda tek başına ve serbest olarak dolaşabilmesi mümkün değildir. Kolesterol gibi yağlı maddelerin kan yoluyla dokulara ve hücrelere ulaştırılabilmesi için bazı taşıyıcı proteinlere ihtiyaç vardır. HDL ve LDL olarak adlandırılan lipoprotenler kolesterolün kanda taşınmasını sağlarlar. Kolesterol bu lipoproteinlere bağlanarak ihtiyaç duyulan organ ve dokulara ulaştırılır. Karaciğerde üretilen kolesterolü dokulara LDL taşır. HDL ise kolesterolü dokulardan ve arterlerden alarak üretim yeri olan karaciğere geri getirir.   

Bunu bir benzetme ile açıklarsak daha iyi anlaşılacağını düşünüyorum. Kolesterolü adrese ulaştırılması gereken bir kargo gibi düşünelim. Kargoyu karaciğerden dokulara götüren kargo firması LDL, dokulardan karaciğere geri getiren kargo firması da HDL olsun. Her ikisi de kargo firmasıdır ama yapıları farklıdır. Taşıdıkları yük ise aynıdır. Her ikisi de aynı kargoyu taşımasına rağmen birisinin yüküne kötü kolesterol, diğerinin yüküne ise iyi kolesterol demek size mantıklı geliyor mu? HDL ve LDL isimli kargo firmalarının arasındaki fark taşıdıkları yükten değil, HDL ve LDL’nin yapısındaki farktan kaynaklanmaktadır (lipoproteinin partikül yoğunluğundan). Dolayısıyla “iyi kolesterol” ve “kötü kolesterol” diye bir tanımlamanın yapılabilmesi söz konusu değildir. Sadece bir kolesterol vardır, o da vücut için çok gerekli olan kolesterol molekülüdür. İyi ya da kötü olan kolesterol değil onu taşıyan taşıyıcı moleküllerdir. Yani suçlu olan kargo değil, kargo firmasıdır. 

LDL ile ilgili bilinmesi gereken bir diğer çok önemli husus ise, LDL’nin genel bir taşıyıcı olmasıdır. LDL sadece kolesterolü taşımaz, aynı zamanda yağda çözünen vitaminleri, antioksidanları, endotoksin bağlayan proteinleri ve daha birçok değişik molekülün de hücrelere taşınması LDL’nin görevidir. Bu özelliğinden dolayı LDL‘yi önemli besin öğelerini hücre ve dokulara taşıyan genel bir servis aracı gibi de düşünebiliriz.

HDL ve LDL’nin tanımlaması içerdikleri partiküllerin yoğunluklarına göre yapılır (yüksek yoğunluklu veya düşük yoğunluklu gibi). LDL olarak kısalttığımız “düşük yoğunluklu lipoproteinlerin” de kendi içinde “küçük partikül” (small dense LDL) ve “büyük partikül” (large fluffy LDL) içeren alt grupları vardır. İşte kalp damar hastalıklarına yol açan detay burada gizlidir !! LDL’nin büyük partiküllü olan tipi herhangi bir sorun oluşturmazken, küçük partiküllü LDL molekülü kalp damar hastalıkları açısından ciddi bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (3),(10). Yani yukarıda anlattıklarımın özeti şudur: Partikül yapısı bozularak küçülen bir LDL molekülü kolesterole bağlandığında ateroskleroza sebep olan bir molekül haline gelebilmektedir. Yine tekrarlıyorum sorun olan kolesterol molekülü değil partikül yapısı bozulmuş olan LDL molekülüdür. 

Kanda “kolesterol seviyesi” diye bir kavramın olmadığının bilinmesi çok önemlidir. Aslında kanda ölçülen kolesterol değil, kolesterolü taşıyan LDL ve HDL seviyeleridir. O halde laboratuvar tetkiklerinde HDL ve LDL moleküllerine bağlanmış olan kolestrolün seviyesini ölçmek yerine LDL molekülünün partikül boyutuna bakmak kalp damar hastalığı riskinin belirlenmesi açısından daha anlamlı olacaktır. Yapılan bir çalışmada diyetle alınan kolesterolün küçük partiküllü LDL’nin dolaşımdaki seviyesini düşürdüğü ve HDL’yi de artırdığı sonucuna ulaşılmıştır. Bu sonuç hayvansal yağların ve proteinlerin kısıtlandığı kolesterol diyetlerinin tekrar gözden geçirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır (3).

Kalp damar hastalıkları açısından risk belirlenirken LDL partikül boyutunun yanı sıra trigliserid ve Lipoprotein(a) düzeyleri de göz önüne alınmalıdır. “Daha HDL ve LDL’nin tam olarak ne olduğunu anlayamadan karşımıza bir de Lipoprotein (a) ve trigliserit çıktı” dediğinizi duyar gibiyim. Evet, konunun çok basit olmadığının ben de farkındayım. Zaten kolesterol konusunda yapılan hatalar da bu karmaşadan dolayı ortaya çıkmaktadır. Şimdi bu iki kavramı da kısaca açıklayalım.

Lipoprotein(a) LDL’nin yapısında yer alan bir maddedir. Lp(a)’nın oksitlenmesi ve kandaki seviyesinin yükselmesi kalp hastalığı için çok güçlü bir risk faktörü olarak kabul edilmesine rağmen (10),(11) rutin uygulamada bakılan bir değer değildir. Trigliserid yüksekliği ise kalp hastalıkları, diyabet ve metabolik sendrom ile doğrudan bağlantılıdır. Trigliseridler kanda “şilomikronlar” ve VLDL (çok düşük yoğunluklu lipoproteinler) ile taşınır. Çok fazla tahıl ve şeker yenilmesi, hareketsiz yaşam, sigara, aşırı alkol tüketimi, kilo fazlalığı ve obezite gibi faktörler trigliserid düzeyinin yükselmesine neden olur. 

Ülkemizde ve dünyada kolesterol tetkiki olarak adlandırılan tetkik panelinde total kolesterol, HDL, LDL ve VLDL seviyeleri ölçülmektedir.Yukarıda da ayrıntılı olarak anlattığım gibi yalnızca bu tetkiklerle ateroskleroz riskinin sağlıklı olarak belirlenebilmesi mümkün değildir.Türk Kardiyoloji Derneği ve Amerikan Kalp Derneği total kolesterolün 200 mg / dL'nin altında olmasını önermektedir. Total kolesterol seviyesinin kalp hastalıkları, ateroskleroz, hipertansiyon riski açısından önemli bir risk faktörü olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca 2004 yılında güncellenen tedavi rehberlerine (guideline) göre LDL kolesterol düzeyinin 130'un altına, çok yüksek risk altındaki hastalar için 100’ün, hatta 70’in altına düşürülmesi önerilmektedir. Bu kadar düşük hedefleri gerçekleştirebilmek için, genellikle bir veya birden fazla kolesterol düşürücü ilacın kullanılması mecburiyeti ortaya çıkmaktadır. Tedavi rehberlerindeki bu kabuller doğrultusunda kolesterol düşürücü ilaçların satışı her geçen gün daha da artmaktadır. Hatta çocuk ve gençlerin kolesterol seviyelerinin de düşürülmesi gerektiği ifade edilerek pazar payı daha da artırılmak istenmektedir. Oysaki kolesterol ilaçları hiç de masum ilaçlar olmayıp birçok ciddi yan etkileri vardır. 

Kalp damar hastalıkları açısından olası riski belirleyebilmek için total kolesterol, LDL, HDL ve trigliserit değerlerinin tek başına değerlendirlmesi yerine aşağıda sıraladığım hesaplamaların yapılması daha sağlıklı bir sonuca ulaşılmasını sağlayacaktır.

1- HDL/Total kolesterol oranının hesaplanması

2- Trigliserid/HDL oranının hesaplanması 

HDL seviyesinin total kolesterol seviyesine bölünmesi ile elde edilen değer 0,24’ün üzerinde olmalıdır (HDL/Total Kolesterol ≥ 0,24 ve üzeri) Trigliserid seviyesinin HDL kolesterole bölünmesi ile elde edilen değer ise 2’nin altında olmalıdır. (Trigliserid/HDL ≤ 2 ve altı)

Kliniğimde takip ettiğim ve total kolesterolü 200’ün üzerinde olmasına rağmen HDL/Total kolesterol oranı 0,24’ün üzerinde ve Trigliserid/HDL oranı da 2’nin altında olduğu için herhangi bir sağlık riski yaşamayan birçok hastamın olduğunu da bu vesileyle belirtmek isterim. Öte yandan ilaç kullanan ve total kolesterolü 200’ün altında olan bazı hastalarımda ise yukarıda önerdiğim hesaplamaları yaptığımızda durumlarının hiç de iç açıcı olmadığını tespit etmekteyiz.         

Total kolesterol değeri veya tek başına LDL ve HDL değerleri kalp hastalıkları açısından genel bir fikir verse de gerçek birer risk göstergesi değildirler. HDL/Total kolesterol oranı, Trigliserid/HDL oranı, trigliserid seviyesi ve lipoprotein (a) değeri daha tutarlı göstergelerdir.

06.Temmuz.2017

KOLESTEROL ve ENFLAMASYON ARASINDAKİ İLİŞKİ 2.BÖLÜMDE ANLATILMIŞTIR.

Yazının devamı için (2.Bölüm) TIKLAYINIZ.

Yasal Uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.