DEMİRİN SAĞLIK İÇİN ÖNEMİ

Demir, dünya yüzeyinde yaygın olarak bulunan ve vücudumuz için elzem olan elementlerden bir tanesidir. Vücudumuzda hemoglobin yapımından bağışıklık sisteminin düzgün çalışmasına kadar pek çok işlevi vardır.

Yazılı kaynaklara baktığımızda Hipokrat döneminden beri yaralıları ve hastaları güçlendirmek için demirin bir tedavi unsuru olarak kullanılmış olduğunu görüyoruz. Demirin sağlık açısından önemi bu kadar eski dönemlerden beri bilinmesine rağmen veriler günümüzde hala demir eksikliğinin küresel nüfusun üçte birini etkilediğini ortaya koymaktadır. Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre ülkemiz de demir eksikliğinin yaygın görüldüğü ülkeler arasında yer almaktadır.

Demir eksikliği dendiğinde aklınıza ilk olarak kansızlığın (anemi) geldiğini tahmin edebiliyoruz. Ancak aneminin yokluğu demir eksikliği olmadığı anlamına gelmez. Demir eksikliği başlı başına bir hastalıktır ve anemi bu hastalığın sonuçlarından sadece bir tanesidir. Hemoglobin değeri anemi eşiğine gelmeden önce de ileri seviyelerde demir eksikliği olabilmekte ve buna dair klinik semptomlar görülebilmektedir. Anemi demir eksikliğinin ilk bulgusu değil, son aşamasıdır.

Demir Vücudumuzda Hangi İşlevler İçin Gereklidir? (1) 

• Hemoglobin ve myoglobin yapımı için gereklidir.
• Bağışıklık sisteminin sağlıklı fonksiyonu için elzemdir (myeloperoxidase, nitric oxide synthase, IDO, NAPH oxidase)
• Tiroid hormonunun yapımında rol oynar.
• Enerji üretiminde rol oynayan bazı enzimlerin yapısına girer (cytochrome-C).
• Detoksifikasyonda rol oynayan bazı enzimlerin yapısı ve işlevi için elzemdir (cytochrome P450, catalase)
• Hücre büyümesi ve çoğalmasında rol oynar

16. yüzyılda Paracelsus “Her madde zehirdir. İlacı zehirden ayıran dozudur” demiştir. Bu söz demir için de geçerlidir. Demir eksikliği sağlığı birçok yönden olumsuz etkilerken demir fazlalığı da ciddi sağlık sorunlarına yol açabilmektedir. Bu yüzden vücudumuzda demir dengesi çok hassas bir şekilde ayarlanmaktadır. (2)

Yazımızın ilerleyen bölümlerinde demir eksikliğini ve vücudumuzun demir dengesini nasıl sağlandığını size mümkün olduğunca basit bir dille anlatmaya çalışacağız. Yazılarımızın hedef kitlesi hastalarımız ve tıbbi bilgisi olmayan takipçilerimiz olmasına rağmen çok sayıda meslektaşımızın da bizi takip ettiğini ve yazdıklarımızdan faydalandıklarını biliyoruz. O yüzden bu yazının içinde yeri geldikçe bazı detay mekanizmaları da ele aldık. Bu detaylar hekim olmayan takipçilerimizin kafasını karıştırmasın. Anlayamadığınız yerler olsa bile yazının bütününü okuduğunuzda konuyla ilgili ayrıntılı bir şekilde bilgilendiğinizi göreceksiniz.  

Demirin en bilinen görevi hemoglobinin yapı taşı olmasıdır. Hemoglobin, eritrositlerin (kırmızı kan hücresi-alyuvar) içinde bulunan ve kana kırmızı rengini de veren bir proteindir. Hemoglobin demir (hem) ve proteinin (globülin) birleşmesiyle oluşur (hem+globülin=hemoglobin). Hemoglobinin en önemli görevi akciğerlerde oksijeni bağlayarak arteriyel dolaşım yolu ile dokulara ve hücrelere taşımaktır. Hücreye oksijeni bıraktıktan sonra bu sefer de hücrenin atığı olan karbondioksiti bağlayarak akciğerlere geri götürür. Oksijenin yaşam için ne kadar elzem olduğunu düşünürseniz hemoglobinin önemini daha iyi kavrayabilirsiniz. 

Konunun ayrıntılarına girmeden önce demir eksikliğinde yaşanabilecek şikayetleri sıralayalım. Böylece bu konunun sizinle ilgili olup olmadığını daha yazımızın başındayken değerlendirmiş olacaksınız.

Eğer aşağıda sıralayacağımız şikayetlerden bazılarını uzun süreden beri yaşamanıza rağmen tedavide başarılı bir sonuç alamadıysanız demir eksikliği açısından da tetkik edilmenizi öneririz.

• Halsizlik
• Sürekli yorgunluk hali
• Konsantrasyon problemleri
• Beyin sisi, unutkanlık
• Fiziksel aktiviteler sırasında nefes nefese kalma, kalp çarpıntısı
• Baş ağrısı
• Baş dönmesi ve göz kararması
• Kulak çınlaması
• Kas ve iskelet sistemine ait ağrılar (kemik ağrıları)
• Depresyon
• Uyku sorunları
• Normalden fazla üşüme hissi
• Saç dökülmesi
• Cilt renginin soluk bir görünümde olması
• Dilde şişme
• El ve ayaklarda karıncalanma

Vücutta demir döngüsü

Bildiğiniz gibi demir, kolayca paslanır (oksitlenme). Paslanmanın vücuttaki karşılığı oksidasyondur. Oksidasyon hücrelerin ve dokuların işlevini bozan ve tahrip eden önemli bir bozucu süreçtir. Oksidasyona sebep olmaması için vücuttaki demirin çok büyük bir kısmı serbest halde tutulmaz. Vücudumuz demiri her zaman bir proteinle bağlayarak kontrol altında tutar. Yani serbest demirin hücre ve doku hasarına yol açmasını önlemek için fazla demir inaktif formda “kilitlenir” ve depolanır. Bunun için karaciğerde sentezlenen “ferritin” ve “transferrin” isimli proteinler kullanılır. Ferritin demiri bağlayarak başta karaciğer olmak üzere dokuda ve hücrede depolayan ve ihtiyaç duyulduğunda kullanıma sunan bir yedek depo görevi görür. Kanda dolaşan serum demiri ise transferrin isimli başka bir protein tarafından bağlanır ve yine inaktif formda kan dolaşımında taşınabilir hale gelir. Böylece demirin vücudumuzda oksidan etki yaratması kontrol altında tutulur. İnsanlarda, plazma transferrini normalde yaklaşık %30 oranında demirle doymuştur. Buna “transferrin satürasyonu” diyoruz (saturasyon=doygunluk). Transferrin satürasyonunun %16’dan düşük olması demir eksikliğini gösterirken, transferrin saturasyonunun %45’den fazla olması aşırı demir yüklenmesinin bir işaretidir. Transferrin saturasyonu %60'ı geçtiğinde ise dolaşımda transferrine bağlı olmayan serbest demir oranı artmaya başlar ve serbest demirdeki bu artış oksidasyona sebep olarak parankimal hücrelere zarar vermeye başlar.

Toplam vücut demiri erişkin bir insanda ortalama 4 gram kadardır. Vücuttaki toplam demir rezervinin yaklaşık %70’lik bir kısmı hemoglobin ve miyoglobinin yapısında bulunur. Hemoglobinin eritrositlerin yapısında bulunan demirden zengin bir protein olduğunu ve dokulara oksijen taşıdığını daha önce açıklamıştık. Miyoglobin ise kasta bulunan bir proteindir. Miyoglobinin kastaki görevi de aynen hemoglobinde olduğu gibi oksijeni bağlamaktır. Tıpkı hemoglobin gibi miyoglobinin yapısında da önemli miktarda demir bulunur. Hemoglobin ve miyoglobinin yapısı dışında kalan demir miktarı ise erişkin erkeklerde 1 gram kadardır. Bu 1 gramlık kısım ise yukarıda da ifade ettiğimiz gibi ferritine bağlanarak karaciğer ve hücrelerde depolanır.

Eritrositler 3-4 aylık ortalama yaşam sürelerinin sonunda bağışıklık sistemi hücrelerinden olan makrofajlar tarafından yutulur ve parçalanır (fagositoz). Demir içeren bu makrofajlar büyük oranda dalakta depolanır (Karaciğer ve dalak demirden en zengin gıdalardır). Hemoglobin molekülü makrofajların içinde demir (hem) ve protein (globulin) olarak 2 parçaya ayrılır. Hem molekülündeki demirin bir kısmı makrofajlar içinde ferritin veya hemosiderin olarak depolanırken bir kısmı da plazmaya geçerek kandaki taşıyıcı protein olan transferrine bağlanır. Bunların dışında çok küçük bir miktar (yaklaşık 2 miligram) demir ise önemli işlevleri olan bazı enzimlerin (sitokrom) yapısında bulunur.

Yukarıda ömrünü tamamlayan eritrositlerin makrofajlar tarafından parçalanarak yıkıldığını söyledik. Yıkıma uğrayan eritrositlerden açığa çıkan demirden dolayı makrofajlar önemli bir miktarda (600 mg) demir içerirler. Demirin bir kısmı makrofajların içinde ferritin veya hemosiderin olarak depolanırken bir kısmı da plazmaya geçerek transferine bağlanır. Transferine bağlı olan bu demire “serum demiri” diyoruz. Serum demiri vücuttaki toplam demirin yalnızca binde birlik (%0.1) bir kısmını oluşturur. Vücutta günlük kullanım için ihtiyaç duyulan demirin büyük bir kısmı makrofajların içindeki demirin geri dönüşümünden elde edilir. Yani vücutta en önemli demir ihtiyacı eritrositlerin yapımıyla ilgiliyken öte yandan vücudun demir ihtiyacının çok büyük bir kısmı da yine eritrositlerin yıkımından elde edilmektedir. Erişkin erkekte her gün 20-30 mg demir bu döngüden geçmektedir.  

Vücuda giren demir karaciğer ve böbreklerden aktif olarak atılamaz. Demirin vücuttan eksilmesi yalnızca kanama veya hücre kaybı yoluyla olmaktadır. Erişkin erkekte günde 1mg, adet gören kadında ise günde 2 mg demir kaybı olmaktadır. En önemli demir kayıp yolu kanamalardır. Kan kaybı adet kanamasıyla olabileceği gibi bazen patolojik sebeplerle de aşikar veya gizli kan kayıpları olabilmektedir. Sindirim sistemindeki ülser, kanser, polip, hemoroid, anal fissür, idrar yolu kanamaları vs gibi sebepler gizli veya aşikar kan kayıplarının nedeni olabilmektedir.

Adet gören kadınlarda adet kanaması demir kaybının en önemli sebebidir. Adet gören 60 kiloluk bir kadın adet kanaması sırasında her gün için ortalama 0.36 mg kadar demir kaybeder. Adet kanaması yoğun olan ve uzun süren kadınlarda ise demir kaybı günlük 1.5 mg seviyelerine kadar çıkabilir (3).   

Hücre kaybıyla oluşan demir eksilmesi ise yaşlanan veya soyularak dökülen hücreler aracılığıyla olur. Soyularak dökülen cilt hücreleriyle (desquamasyon) ya da yine soyularak dökülen sindirim sistemi hücreleriyle (cansız bağırsak mukoza hücreleri) günlük 0.6-1.6 mg kadar demir kaybı olmaktadır.

Gerek hücrelerin dökülmesiyle, gerekse adet kanaması sırasında kaybedilen demir, gıdalardan aynı miktarda demirin emilmesi ile dengelenir. Erişkinlerde normal şartlarda günlük demir emilimi 1-2 mg kadardır. Halbuki bedenimiz yeni hemoglobin yapmak için günlük 20-30 miligrama yakın demire ihtiyaç duyar. Bu miktar bağırsaklardan günlük demir emiliminin 10 katından fazladır. Vücudun günlük demir ihtiyacıyla karşılaştırdığımızda bağırsaklardan emilen 1-2 mg demirin ancak günlük demir kaybını karşılayacak kadar olduğunu görebiliriz. Yani vücut fizyolojik olarak kaybettiğine eşdeğer miktarda demiri bağırsaklardan emerek demir rezervini sabit bir dengede tutabilmektedir.

Peki günlük demir emilimi ancak günlük demir kaybını karşılayabiliyorsa yeni eritrosit/hemoglobin yapmak için demiri nereden buluyoruz? Yukarıda da vurguladığımız gibi bu gereksinim eski eritrositlerin yıkımından elde edilen demirin geri dönüşümünden sağlanır. Bu nedenle sağlıklı bir insanda diyetle günde 1-2 mg kadar demirin alınması vücudun demir dengesini koruyabilmesi için yeterlidir.   

Ülkelerin beslenme alışkanlıklarına göre bir miktar farklılık göstermekle birlikte gıdalardaki demirin ancak %10-20’si bağırsaklardan emilebilmektedir. Bu nedenle günlük diyette 15-20 gram kadar demir olması gerekmektedir. Eğer kan yapımı gereksinimi varsa ve/veya demir depolarında azalma ortaya çıktıysa bu durumda vücudun dengeleme sistemi devreye girer ve bağırsaklardan demir emilimi 3-5 kat kadar artar. Demir depoları dolu olduğunda ise yine dengeleyici sistem devreye girer ve bu kez de bağırsaktan demir emilimi azalır. Yukarıda da söylemiştik, vücuda giren demirin fazlasının atılımına yönelik bir mekanizma yoktur. Demir dengesi fazla demirin vücuttan atılması yoluyla değil emilimin kontrolü yolu ile olmaktadır (4)  

Vücudun demir rezervini dengede tutmaya yönelik bir sistemi olduğunu yukarıda vurguladık. Bu denge karaciğerde sentezlenen ve “hepsidin” adı verilen protein yapısındaki bir hormon tarafından sağlanmaktadır. Kanda hepsidin seviyesi düştüğünde bağırsaklardan demir emilimi artar, tam tersine hepsidin seviyesi yükseldiğinde de demir emilimi yavaşlar (5). Dolaşımdaki hepsidinin asıl kaynağı karaciğer olmasına rağmen son yıllarda yapılan araştırmalar karaciğer dışında pankreastaki β-hücrelerinde, obezlerde yağ dokuda, alveollerdeki ve dalaktaki makrofajlarda, ve kalpte de bir miktar hepsidin üretildiğini göstermektedir (6), (7)

Hepsidin aynı zamanda enflamasyon sırasında yükselerek demir metabolizmasını yeni duruma göre ayarlayan ve bağışıklık yanıtında da rol oynayan bir “akut faz reaktanıdır”. Akut faz reaktanları enflamasyon durumlarında kanda artan bazı unsurlardır. Vücudumuz akut veya kronik bir enflamasyon durumunda enflamasyonla mücadele edebilmek için bazı adaptasyonlar gösterir. Akut faz reaktanları bu adaptasyona bağlı olarak artış gösterir. Sedimentasyon, CRP, ferritin, hepsidin, prokalsitonin vs gibi birçok unsur akut faz reaktanıdır ve bu unsurların kanda artış göstermesi enflamasyonu işaret eder.  

Anemi, hipoksi ve demir eksikliği durumlarında kandaki hepsidin seviyesi düşer. Kanda hepsidin seviyesi düştüğünde bağırsaklardan demir emilimi artar. Bunun yanı sıra karaciğerde ve makrofajlarda bulunan demir de kana salınır ve bedenin demir ihtiyacı bu şekilde karşılanır. Yazımızın önceki bölümlerinde bağışıklık sistemi hücrelerinden olan makrofajların yaşlanan eritrositleri yutarak (fagositoz) parçaladığını ve açığa çıkan demiri de kendi içlerinde depoladığından bahsetmiştik. Demir ihtiyacı arttığında hepsidin hormonunun etkisiyle hem bağırsaklardan demir emilimi artmakta hem de makrofajların içindeki demirin kana geçişi artmaktadır.

Enflamasyon ve/veya vücutta demir yüklenmesi olduğunda ise karaciğerden hepsidin sentezi artar ve bağırsaktan demir emilimi azalır. Bunun yanı sıra karaciğer ve makrofajlardaki demirin dolaşıma geçmesi de engellenerek demir dokularda sabitlenir ve demirin oksidan etkisi kontrol altında tutulur.

Hepsidin yapımını bozan bazı kalıtsal hastalıklar tanımlanmıştır. Bu hastalarda hepsidin eksikliği vücutta aşırı demir yüklenmesine neden olarak sağlığı bozabilmektedir (hemokromatozis).  

Özet olarak söylemek gerekirse hepsidinin artması ve azalmasına bağlı olarak vücudumuz demir rezervlerini ihtiyacına göre dengede tutar.

İnsülin ve Hepsidin ilişkisi:

Son yapılan çalışmalarda insülin hormonunun da hepsidin salgılanmasını artırdığı gösterilmiştir. İnsülin direnci olan hastalarda hepsidin seviyesinin insülin seviyesine paralel olarak artış gösterdiği ve insülin yüksek kaldığı sürece kandaki hepsidinin de yüksek kaldığı gösterilmiştir. Hepsidinin aynı zamanda bir akut faz reaktanı olduğunu ve enflamasyonda da yükseldiğini söylemiştik. Hepsidinin oksidasyonu kontrol altında tutabilmek için kandaki demiri depolara soktuğunu, karaciğer deposundaki ve makrofajlardaki demirin ise hücre dışına çıkmasını engellediğini ve bağırsaklardan demir emilimini de durdurduğunu daha önce anlatmıştık. Demirin serbest halde iken ileri derecede oksidan olduğunu ve bu yüzden demirin ferritin proteini ile bağlandıktan sonra hücre ve dokularda depolandığını da vurgulamıştık. İnsülin direnci ve kronik enflamasyon durumunda serum demirinde düşme, transferrin saturasyonunda azalma olmasına rağmen ferritin seviyesinin yükselmesi bundan dolayıdır. Serumdaki demir hücre içine hapsedildiği için serum demirinde düşme olur ama depolarda demir artışı olduğu için de ferritin yükselir. Serum demirinde düşme ve transferrin saturasyonunda azalma olmasına rağmen ferritin seviyesinin yüksek olması ilk anda demir eksikliği olup olmadığı konusunda kafa karışıklığına yol açsa bile bunun enflamasyonla olan ilişkisi bilinirse gerçek tablo daha iyi değerlendirilecektir.    

Bu anlattığımız mekanizmalardan anlaşılacağı gibi; “Demir eksikliği yalnızca demirle ilişkili bir tablo değildir. Bu sürece yukarıda anlattığımız metabolik sebepler ve aşağıda anlatacağımız diğer sebepler de önemli bir etkide bulunabilmektedir”

Demir Emilimi:

Demir emiliminin hepsidin hormonu tarafından kontrol edildiğini ve hepsidinin kan seviyesi düştüğünde bağırsaktan demir emiliminin arttığını söylemiştik. Diyetteki demirin emilimi midenin çıkışında, duedonumun başlangıç kısmında olur. Demirin emilimi için asidik bir pH gereklidir. Mide asidinin bilerek veya bilmeyerek baskılanması demir emilimini olumsuz etkiler. Mide asidinin bilerek baskılanması “mide koruyucu” olarak adlandırılan asit baskılayıcı ilaçlardan kaynaklanmaktadır. Bu ilaçlar proton pompa inhibitörleri (PPI) olarak bilinen Lansor, Nexium, Panto vs gibi güçlü ilaçlar ve Talcid, Rennie vs gibi asit gücünü azaltan ilaçlardır. Beslenmeyle ilgili yapılan bazı yanlışlar da mide asidinin gücünü düşürebilmektedir.

Diyetteki demirin cinsi ve biyolojik yararlılığı da demir emilimini etkiler. Besinlerde demir organik (hem) ve inorganik (nonhem) demir olmak üzere 2 farklı formda bulunur. Hem formundaki organik demir (Fe+2) inorganik demire göre (Fe+3) daha kolay emilir. Etteki demirin %40’ı hem formunda olan demirdir ve emilimi de çok verimlidir (%25-30 oranında emilim). Et ürünlerine, özellikle de sosis, sucuk, salam vs gibi şarküteri ürünlerine eklenen nitrat, nitrit gibi katkılar ve ete uygulanan pişirme işlemleri organik demirin (hem demiri) yararlanımını azaltmaktadır. Diyetteki kalsiyum da demir emilimini olumsuz etkileyebilmektedir. Etteki hücresel proteinler (hemoglobin ve miyoglobin) ve peptidler, organik demirin monomer durumunda kalmasını sağlar ve zor emilen polimer oluşumunu engelleyerek demir yararlılığını artırır. Emilimi en yüksek olan organik demir kaynağı, koyun ve sığır etidir. Tavuk ve balıkta bu oran biraz daha düşüktür.

İnorganik demir ise (nonhem demir) bitkisel besinlerde, sütte ve yumurtada bulunur. Nonhem demirin ancak %4-15’i emilir. Nonhem demir, çözünmeyen Ferrik (Fe+3) tuzlardan oluşur ve emilim için Ferröz (Fe+2) forma dönüştürülmesi gereklidir. Bu sebeple vejeteryan ve vegan diyet, vücudun demir gereksinimini yeterince karşılamaktan uzaktır.

Bağırsaktan demirin emilebilmesi için bakır seviyesinin de yeterli olması gereklidir (8), (9),(10). Bakır seviyeleri düşük olduğunda, vücut daha az demir emebilir. Yapılan araştırmalar bakır eksikliği düzeltilmeden ağızdan yapılan demir takviyesinin demir eksikliğini düzeltmediğini göstermektedir (11).

Demirin plazmada taşınması

Demirin serbest halde iken güçlü bir oksidan unsur olduğunu daha önce de söylemiştik. O yüzden demir plazmada serbest halde değil, proteine bağlı halde taşınır. Plazmada demiri bağlayarak inaktif hale getiren taşıyıcı protein transferrindir. Transferrinin plazmadaki normal konsantrasyonu 2-3 gr/L’dir. Transferrin proteininin yapısında yer alan ve demir molekülünün bağlanacağı alana “Total Demir Bağlama Kapasitesi (TDBK)” adı verilir.

Demir eksikliği anemisi 

Demir eksikliğinin insanlarda yol açtığı en önemli sağlık sorunu demir eksikliği anemisidir. Dünyada en sık görülen anemi türleri arasında ilk sırada demir eksikliği anemisi ikinci sırada ise kronik hastalık anemisi gelmektedir. Bu iki anemi türü dışında başka pek çok sebep de anemiye yol açabilmektedir.

Anemiye Yol Açan Nedenler Nelerdir?

• Demir eksikliği (Hipokrom mikrositik anemi)
• Kronik hastalık anemisi/Kronik enflamasyon (Kanser, kronik böbrek yetmezliği, romatoid artrit vs gibi otoimmün romatizmal hastalıklar)
• Aşırı kan kaybı
• Düşük mide asidi (Demir ve B12 emiliminin bozulması)
• Kronik sindirim sistemi hastalıkları (Çölyak Crohn, IBS vs.)
• Kötü beslenme (İşlenmiş ve katkılı gıdalar, fast food, vejeteryanlık, veganlık)
• Bağırsak flora bozuklukları ve emilim sorunları, sızdıran bağırsak
• Bağırsak parazitleri ve enfeksiyonlar (Sıtma)
• B12 eksikliği (Megaloblastik anemi)
• Folat eksikliği
• Otoimmün kan hastalıkları (Hemolitik anemi)
• Genetik geçişli kan hastalıkları (Thalassemi, Orak hücreli anemi)
• Kan kanseri (Lösemi)
• Karaciğer hastalıkları
• Tiroid hastalıkları (Hipotiroidi)
• Toksik maruziyetler (Aplastik anemi)
• Gebelik
• Enzim eksiklikleri

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre gelişmekte olan ülkelerdeki kadın ve çocukların yarısında, erkeklerin ise %25’inde demir eksikliği anemisi mevcuttur. Demir eksikliğini belirleyen en önemli faktör ülkelerin gelişmişlik oranlarıdır. Gelişmekte olan ülkelerde başta et olmak üzere demir içeren gıdaların alım azlığı ve parazitik enfeksiyonlara bağlı olarak oluşan kronik kan kayıpları en önemli demir eksikliği nedenlerindendir.

Anemi maalesef ülkemiz için de önemli bir sağlık sorunudur. Ülkemizde yapılan araştırmalar doğurganlık çağındaki kadınların %40-50’sinde anemi olduğunu, gebelerde ve emzikli kadınlarda ise bu oranın %71’e yükseldiğini göstermektedir. Çocukların ise yaklaşık olarak %40’ında demir eksikliğinin mevcut olduğu ifade edilmektedir.  

Kronik Hastalık anemisi nedir?

Demir eksikliği anemisi dışında sık olarak karşımıza çıkan bir diğer anemi türü de kronik hastalık anemisi olarak adlandırılan klinik tablodur. Özellikle otoimmün hastalıklar, kanser, kronik enfeksiyonlar gibi kronik enflamatuvar hastalıklardan muzdarip hastalarda veya diyalize giren hastalarda gelişen bir anemi türüdür.

Kronik enflamasyonla seyreden tüm hastalıklar anemiye yol açabilmektedir. Enflamasyon demek oksidasyon demektir (LİNK). Enflamasyon ortamında sitokinler ve akut faz reaktanları adı verilen proteinler artar. Artış gösteren akut faz reaktanlarından bir tanesi de hepsidindir. Daha önce hepsidinin demir metabolizması üzerindeki etkilerini size ayrıntılı olarak anlatmıştık. Başta hepsidin olmak üzere artan bu akut faz reaktanları dolaşımdaki serum demirini ferritinle bağlayarak dolaşımdan çeker, makrofajlarda ve karaciğer hücrelerinde hapsederek kilitler. Peki serum demirinin dolaşımdan çekilmesi ve hücre içinde kilitlenerek sabitlenmesinin nedeni nedir? Daha önce serbest demirin ileri derecede oksidan bir unsur olduğunu sizlere detaylı olarak anlatmıştık. Kronik enflamasyon zaten oksidasyonun artış gösterdiği bir süreçtir. Bu süreçte vücudun dengeleyici sistemleri demiri dokularda hapsederek enflamasyonu kontrol altında tutmaya çalışır. Demir dokularda kilitlenip sabitlenince serum demirinde göreceli bir düşüş ortaya çıkar. Ancak bu süreç uzadığında dolaşımdaki demirin uzun süreli azalması, vücudun da ihtiyaç duyduğu demire ulaşamaması ve anemi anlamına gelir. Bu durum “kronik hastalık anemisi” olarak adlandırılmaktadır.

Öte yandan IL-1b ve TNF-a gibi enflamatuvar sitokinler eritropoetin hormonunun yapımını da olumsuz etkiler. Eritropoetin böbrekte üretilen ve kemik iliğinde eritrosit yapımını uyaran bir hormondur. Eritropoetin azlığı kan yapımının yetersizliğiyle sonuçlanır. Kronik hastalık anemisinde bir diğer etken de eritropoetinle ilişkili bu mekanizmadır. 

Kronik hastalık anemisinin demir eksikliği anemisine göre farkı şudur: Kronik hastalık anemisinde vücutta gerçek bir demir eksikliği yoktur. Vücudun demir rezervi yeterlidir ancak enflamasyondan dolayı demir dokularda hapsedildiği için vücut demir ihtiyacını yeterince karşılayamamaktadır. Bu hastaların kan tetkiklerinde serum demir düzeyi ve transferrin saturasyonu gibi laboratuvar tetkikleri tıpkı demir eksikliği anemisindeki gibi düşük bulunmasına rağmen ferritin seviyesi kronik hastalık anemisinde düşük değil bilakis yüksektir. Birçok kronik hastalıkta anemi yaşanmasına rağmen ferritinin yüksek olmasının sebebi budur.

Akut ve kronik enfeksiyon hastalıklarında da tıpkı kronik hastalık anemisindeki gibi serum demirinde düşme ve ferritinde yükselme görülebilir. Aslında enfeksiyon hastalıklarındaki mekanizma da yukarıdakiyle aynıdır. Enfeksiyona yol açan mikroplar da çoğalabilmek ve metabolik süreçlerini sürdürebilmek için demire ihtiyaç duyarlar. Demir patojenlerin çoğalması için mutlak gerekli olan bir unsurdur. Akut ve kronik enfeksiyonlar sırasında artış gösteren akut faz reaktanlanları hepsidin artışına yol açar. Hepsidinin artışı tıpkı yukarıda kronik hastalık anemisinde açıkladığımız gibi dolaşımdaki demirin ferritine bağlanarak hücrelere girmesine yol açar ve böylece mikropların demire ulaşmaları engellenmiş olur. Vücut kimyasında olan bu değişimler enfeksiyona karşı vücudu savunabilmek için bedenimizin bir adaptasyonudur.  

Yukarıda da vurgulamıştık: Demir eksikliği yalnızca demirle ilişkili bir klinik tablo değildir. Bu sürece başta kronik enflamasyon, enfeksiyonlar ve metabolik sorunlar da önemli oranda etkide bulunabilmektedir”

Aneminin klinik belirtileri nelerdir?

Demir eksikliği anemisi diğer anemiler gibi bir hastalık olmayıp demir eksikliğinin doğal bir sonucudur. Klinik belirtiler demir eksikliğine sebep olan hastalığın yanı sıra demir eksikliğinin derecesi ile de ilgilidir. Demir eksikliğinin başlangıç döneminde klinik belirtiler silik bir şekilde seyredebilmektedir. Yapılan bir araştırmada demir eksikliği olan hastaların %63’ü anemiye bağlı semptomlarla hekime müracaat ederken, hastaların %21’i ise başka şikayetleri için tetkik edilirken demir eksikliği ve anemi tesadüfen saptanmaktadır.

Hemoglobinin akciğerlerde oksijeni bağlayarak arteriyel dolaşım yoluyla dokulara ve hücrelere taşıyan bir molekül olduğunu, hücreye oksijeni bıraktıktan sonra bu sefer de hücrenin atığı olan karbondioksiti bağlayarak akciğerlere geri götürdüğünü daha önce de ifade etmiştik. Hücrenin fonksiyonlarını sağlıklı bir şekilde sürdürebilmesi için oksijen yaşamsal öneme haiz bir unsurdur. Oksijen enerji metabolizmasının en önemli ihtiyacıdır. Yeterince oksijenlenemeyen bir hücre enerjisiz kalır, birçok işlevini sağlıklı olarak yürütemez ve yapısını koruyamaz. Anemi derinleştikçe dokuların oksijenlenmesi daha da azalır, öte taraftan yeterince temizlenemeyen karbondioksit de dokularda birikerek doku asidozuna yol açar. Bu durum tüm dokuların ve hücrelerin işlevlerini olumsuz etkiler.  

Demir eksikliği anemisinin en sık rastlanan bulguları şunlardır:

• Halsizlik ve efor kapasitesinde düşme,
• Nörolojik bulgular ve kas-iskelet sistemine ait belirtiler
• Kardiyovasküler belirtiler (çarpıntı, nefes darlığı)
• Deri ve epitelial dokulara ait bulgular
• Bağışıklık sisteminde zayıflama ve enfeksiyon riskinde artış
• Çocuklarda büyüme gecikmesi

Halsizlik ve efor kapasitesinde düşme

Halsizlik anemik hastalarda olduğu kadar anemik olmayanlarda da yaygındır. Hafif ve orta derecede demir eksikliği olan hastalar istirahat halindeyken tamamen semptomsuz olabilmektedir. Bununla beraber özellikle orta ve ileri yaşlardaki hastalar yürüdüklerinde veya merdiven çıktıklarında aşırı yorgunluk, nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleri yaşadıklarından ve dinlenme ihtiyacı hissettiklerinden yakınabilmektedir.

Nörolojik bulgular ve kas-iskelet sistemine ait belirtiler

Demir eksikliği anemisi olan hastalarda baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, kas güçsüzlüğü, halsizlik, yorgunluk, bitkinlik gibi şikayetler çok sık olarak karşımıza çıkmaktadır (12). Aneminin dokuların oksijenlenmesini olumsuz etkileyerek hipoksiye sebep olduğunu ve temizlenemeyen karbondioksitin de dokularda birikerek doku asidozuna yol açtığını yukarıda vurgulamıştık. Sıraladığımız nörolojik şikayetlerin altındaki sebep de çoğunlukla hipoksi ve doku asidozudur.    

Bazı anemik hastalarda algıda küntlük ve beyin sisi gibi bulgular da ortaya çıkabilmektedir. Birçok anemik hasta olağan dışı bir üşüme hissi yaşadığından şikayet edebilmektedir. Nadiren bacaklarda yanma ve uyuşma hissi de olabilmektedir. Demir eksikliği anemisi olan çocuklarda huzursuzluk da bir bulgu olarak karşımıza çıkabilirken yine anemik çocuklarda kafa içi basıncında artış da ortaya çıkabilmektedir.  

Yapılan hayvan çalışmalarında anemi olmasa bile orta düzeyde demir eksikliğinin kas güçsüzlüğüne yol açtığı ve demir takviyesinden sonra bu durumun düzeldiği gösterilmiştir. Demirin kaslardaki miyoglobinin yapısına girdiğini daha önce söylemiştik. Miyoglobin de tıpkı hemoglobin gibi oksijeni tutan bir moleküldür. Miyoglobine bağlı olan oksijen kas aktivitesinde rol oynamaktadır. Demir eksikliğinde hemoglobin yapımı kadar miyoglobin yapımı da olumsuz etkilenebilmektedir. Demir eksikliği olan hastalarda yaşanan huzursuz bacak şeklindeki şikayetlerin de altında miyoglobinle ilişkili sorunlar rol oynayabilmektedir. Hastada anemi olmaması o kişide miyoglobinle ilgili bir sorun olmadığı anlamına gelmez.

Kardiyovasküler belirtiler

Demir eksikliği anemisi olan hastaların kardiyovaskuler sistem bulguları diğer anemilerden farklılık göstermez. Hastalarda dakikadaki solunum sayısı artar. Hastalar yürüdüğünde veya merdiven çıktığında kolayca yorulduklarını ve dinlenmek zorunda kaldıklarını ifade ederler. Hatta bazı yaşlı hastalarda yürümekle birlikte her iki bacakta ağrı ve kramp şeklinde şikayetler de (klodikasyo) ortaya çıkabilmektedir. Anemik hastalarda çarpıntı olağan bir bulgudur. Özellikle yaşlı hastalarda anemi derinleştiğinde kalp yetmezliği ve göğüs ağrısı şikayetlerine de yol açabilmektedir. Anemi tanısı gözden kaçtığında bu hastalara gereksiz tetkikler yapılabilmekte ve semptom baskılayan ilaçlar reçete edilebilmektedir.   

Demir eksikliği anemisinde pıhtılaşma hücresi olan trombositlerin sayısında artış olması olağan bir gelişmedir. Nadiren trombosit sayısında azalma da görülebilmektedir. Trombositlerin sayısında artış olması pıhtılaşma eğilimini artırabilir (13). Anemide eritrositlerin yapısı da bozulur ve daha dayanıksız hale gelir (frajilitenin bozulması). Bu da patolojik pıhtılaşmaya olumsuz katkıda bulunur. 

Deri ve epitelial dokulara ait  bulguları

Demir eksikliği anemisinde deri soluktur ve toprak rengine yakın bir tondadır. Deri solukluğu ağız içi, farinks, konjonktiva, tırnak yatakları, dudak ve avuç içinde kendini gösterir. Avuç içindeki çizgilerin soluk olması hemoglobin düzeyinin 9 gramdan daha düşük olduğuna işaret eder.

Demir eksikliği anemisinde tırnaklar oldukça kırılgandır ve tırnak katman şeklinde ayrılabilir. Ayrıca tırnaklarda uzunlamasına kabarık çizgilenmeler de olabilir. Hastalarda tırnakların düzleşmesi veya kaşık gibi çukurlaşması da görülebilmektedir.

Demir eksikliği olan hastalarda lokal veya yaygın olarak saç dökülmesi olabilmektedir.

Anemide en sık etkilenen dokulardan birisi de dildir. Hastaların dili kırmızı renktedir. Dil üzerindeki papillalar silinmiştir ve dil yüzeyi düzleşmiştir. Dilde yanma ve ağrı olabilmektedir. Bütün bu bulgular demir tedavisine çok hızlı cevap vererek düzelebilmektedir.  

Bağışıklık sistemine ait belirtiler

Bağışıklık sisteminde rolü olan bazı unsurların işlevi için demirin gerekli olduğu uzun zamandan beri bilinmektedir (myeloperoksidaz, nitrik oksit, IDO, NAPH oksidaz). Demir eksikliği bağışıklık sistemini önemli oranda zayıflatır.

Doğuştan gelen bağışıklık sisteminin (doğal immünite) en önemli savunma hücreleri fagositlerdir (makrofaj, nötrofil, dendritik hücreler vs). Fagositik hücreler patojenleri yuttuğunda onları oksitleyerek yok ederler. Bu hücrelerin içindeki oksidan unsurlar demire bağımlıdır.

Demir eksikliği, bağışıklık sisteminin diğer bir unsuru olan T lenfositlerini de olumsuz etkiler (T helper ve T supressor). Demir eksikliği olan hastalarda T lenfositlerinin sayısında azalma ve fonksiyonlarında bozulma olduğu gösterilmiştir.

Demir bağışıklık sistemi hücreleri için önemli olduğu kadar patojenlerin çoğalması için de mutlak gerekli olan bir unsurdur. Enfeksiyona yol açan mikroplar da çoğalabilmek ve metabolik süreçlerini sürdürebilmek için demire ihtiyaç duyarlar. Akut ve kronik enfeksiyonlar sırasında artış gösteren akut faz reaktanları (hepsidin vs) tıpkı yukarıda kronik hastalık anemisinde açıkladığımız gibi dolaşımdaki demiri ferritine bağlayarak hücrelere sokar ve böylece patojenlerin demire ulaşmaları engellenmiş olur. Demir metabolizmasıyla ilgili bu değişim enfeksiyona karşı vücudun bir savunma adaptasyonudur.

Büyümede gecikme

Demir eksikliği anemisi özellikle bebek ve çocuklarda büyüme geriliğine neden olur. Demir eksikliği düzeltildiğinde ise büyüme normal hale gelmektedir.

Laboratuvar bulguları

Güvenli bir demir tedavisi için önce demir eksikliği tanısının doğru bir şekilde konması gerekmektedir. Anemi demir eksikliğinin ilk bulgusu değil, son aşamasıdır. Aneminin yokluğu demir eksikliği tanısını dışlamaz. Hemoglobin değeri anemi eşiğine gelmeden önce de ileri seviyelerde demir eksikliği olabilmekte ve buna dair klinik semptomlar görülebilmektedir. Demir eksikliği başlı başına bir hastalıktır ve anemi bu hastalığın sonuçlarından sadece bir tanesidir. Henüz anemi gelişmemiş olsa da vücutta demir eksikliğiyle ilgili bulgular yaşanabilmektedir.

Ayrıca daha önce de birkaç kez vurgulamıştık: Demir eksikliği yalnızca demirle ilişkili bir tablo da değildir. Metabolik sebepler, kronik enflamasyon vs. gibi başka etkenler de bu sürece önemli bir etkide bulunabilmektedir. Bu yüzden hastaların durumunu değerlendirmek için kan hücreleriyle ilgili bazı testler yapılırken (tam kan sayımı veya periferik yayma), demir metabolizması hakkında bilgi sahibi olmak için buna yönelik tetkiklerin ve metabolik duruma yönelik diğer testlerin de mutlaka yapılması gerekmektedir. Aneminin yokluğu demir eksikliği tanısını dışlamazken aneminin olması da mutlaka demir eksikliği olduğu anlamına gelmez. Bu yüzden anemiyi tespit ettikten sonra demir metabolizması ve metabolik durumla ilgili tetkikleri yapmadan demir tedavisi başlamak doğru değildir.  

Kan hücreleriyle ilgili tetkikler nelerdir?

Anemi (kansızlık) hemoglobin miktarının yaş ve cinsiyete göre Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul edilen kriterlerin altında kalmasıdır. Hemoglobin değerleri erişkin erkeklerde 13 g/dL, kadınlarda ise 12 g/dL nin altında olduğunda aneminin başladığı kabul edilir.

Standart tam kan incelemesi mikroskop altında kan örneğinin incelenmesi esasına dayanmaktadır. Periferik yayma adı verilen bu yöntemde, uzman kişi kan hücrelerini sübjektif olarak boyut, yoğunluk, şekil ve renk özellikleri yönünden incelemektedir. Demir eksikliği olan hastaların periferik yaymasında eritrositlerin büyüklüklerinde farklılıklar olması dikkat çekicidir. Buna “anizositoz” diyoruz. Eritrositler kemik iliğinde yapılıp kana ilk geçtiklerinde normal büyüklüktedir ancak demir eksikliği olanlarda eritrositlerin boyutu zaman geçtikçe küçülmeye başlar. Buna da “mikrositoz” adını veriyoruz. Demir eksikliğine bağlı olarak küçülen eritrositlerin renkleri de sağlıklı olan eritrositlere kıyasla daha soluk görülür. Bunu da “hipokromi” olarak adlandırıyoruz. Demir eksikliği anemisi hipokromik ve mikrositik bir anemidir. Aneminin ileri dönemlerinde eritrositlerin yuvarlak yapısı bozulmaya ve eliptik bir görünüme dönüşmeye başlayabilir. Retikülosit sayısı normal veya hafifçe artmış olabilir. 

Günümüzde periferik yaymadaki bu özellikler otomatik cihazlar yardımıyla da analiz edilebilmektedir. Tam kan sayımı veya hemogram olarak adlandırılan bu tetkikte kanımızda yer alan hücresel elemanlar ve bu elemanların yukarıda sıraladığımız çeşitli özellikleri sayısal veriler ışığında objektif olarak değerlendirilebilmektedir. Otomatik kan sayım cihazlarından elde edilen sonuçlar kan hücreleri hakkında detaylı bilgiler edinmemizi sağladığı için artık periferik yayma tetkikine rutin taramalarda ihtiyaç azalmıştır. Tam kan tetkikinin sonuç raporunda sıralanan parametrelerin dikkatlice incelenmesi hekime birçok konuda bilgi verebilmektedir. Çoğu zaman hastalarımız bu testte yer alan kısaltmalı ifadelerin anlamlarını merak etmekte ve bize sıklıkla bu konuda sorular sormaktadır. Kişinin sağlık durumuyla ilgili yeterli ve doğru bilgiye sahip olması, sağlığını koruması ve geliştirmesi için gerekli olduğundan; tahlillerde yer alan veriler hakkında yeterli düzeyde bilgi sahibi olmasının gerekli olduğunu düşünüyoruz. Bu yüzden hemogram tetkikindeki bileşenlerin demir ve anemiyle ilgili olanlarını sizlere kısaca açıklayacağız.   

1. Hemoglobin (Hb): İleri demir eksikliğinde hemoglobin değeri düşük bulunacaktır. Hemoglobin değeri 12 g/dL'nin altındaysa anemi olarak değerlendirilir. Hemoglobin değeri için fonksiyonel aralıklar kadınlarda 13,5-14,5, erkeklerde ise 14-15 arasındadır.
2. Hematokrit (Htc): Kırmızı kan hücrelerinin (eritrosit) toplam kan hacmine oranına hematokrit denir. Hematokrit analizi ile eritrositlerin toplam kan hacminde kapladığı hacim ölçülebilmektedir. Demir eksikliği anemisinde veya aşırı kanama durumlarında hematokrit değeri düşük bulunabilir. Hemoglobinin aşırı üretiminde, susuzlukta veya polisitemi durumunlarında ise hematokrit değerinde yükselme olur. Laboratuvar referans aralıkları %36-47 arasındadır. Erkekler için fonksiyonel aralıklar %39-45, kadınlar için ise %37-44 arasındadır.
3. MCH: Ortalama eritrosit hemoglobini (İngilizce’de “Mean Corpuscular Hemoglobin) olarak bilinir. Eritrositlerin her birindeki hemoglobin miktarını gösterir. Bu sayede kırmızı kan hücrelerinde yeterli oranda hemoglobin olup olmadığı hakkında bilgi verir. Normalde, her eritrosit eşit miktarda hemoglobin içermez. Tam kan tetkiki, kandaki eritrositlerin ayrı ayrı hemoglobin yoğunluğunu ölçerek ortalama bir değer olan MCH değerini verir. Eğer bir bireyde MCH değeri belirtilen referans aralığından düşükse, kişide eritrosit yapımıyla veya vücuttaki demir miktarıyla alakalı bir sorunun varlığını düşündürür. Düşük MCH değeri eritrositlerde düşük miktarda hemoglobin olduğu anlamına gelir. Düşük hemoglobin ise eritrositlerin daha soluk (hipokromik) ve küçük (mikrositik) olmasına neden olur. Düşük MCH seviyeleri kan kaybı veya demir eksikliğiyle ilişkili olan anemiyi gösterir.  Folat veya B12 eksikliğinde ise MCH seviyesinde yükselme görülür. Bu durum megaloblastik anemiye işaret eder.  Klinik laboratuvar aralıkları 26.5-33.5 pg iken optimal sağlık için fonksiyonel aralıklar ise 28-32pg arasındadır.
4. MCHC: İngilizce “Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration” ifadesinin kısaltmasıdır. Türkçeye “Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu” olarak çevrilen ifade eritrositlerin içinde bulunan hemoglobinin yüzde (%) olarak ortalama miktarını gösterir. Hemoglobin düşüklüğünde, MCHC’nin düşük veya yüksek oluşu kansızlığın tipini belirlemede yardımcı olur. MCHC’nin azalması hipokromi, yani eritrositlerin soluk renkte olması, MCH'nin artması ise hiperkromi olarak adlandırılır. MCHC düşüklüğü; demir eksikliği anemisi veya Akdeniz anemisi taşıyıcılığı gibi rahatsızlıklardan kaynaklanabilmektedir. MCHC yüksekliği ise hemolitik anemi, vitamin B12 ve folik asit eksikliğinden kaynaklanabilir. Yüksek bir MCHC değeri metilasyon sorunlarını da işaret edebilir. Laboratuvar aralıkları 31,9 – 35 g/dL arasındadır. Fonksiyonel aralıklar 32-35 g/dL arasındadır.
5. Eritrosit Sayısı: Eritrosit sayısı kan kaybı nedeniyle düşük olabilir veya vücudun kendi kırmızı kan hücrelerine saldırdığı bir otoimmün hastalık olan hemolitik anemi ile ilişkili olabilir. Eritrosit sayısı 4.1 x10E6/uL'nin altındaysa laboratuvar sonuç raporunda bunun referans dışı olarak işaretlendiğini görürsünüz. Fonksiyonel analiz için bu değeri 4-5 x10E6/uL arasında görmek isteriz.
6. MCV: İngilizce “Mean Corpuscular Volume” ifadesinin kısaltılmasıdır. Ortalama hücresel hacim anlamına gelir ve bir eritrosit hücresinin ortalama hacmini gösterir. Düşük MCV değeri mikrositik anemiyi (demir eksikliği) gösterir. Yüksek MCV değeri ise folat veya B12 vitamini eksikliğiyle ortaya çıkan megaloblastik anemiyi düşündürür. MCV değeri 76-96 fl arasındaysa laboratuvarlar bunu referans dışı değer olarak işaretleyecektir. İşlevsel açıdan bakıldığında ise MCV değerini 85-92 fl arasında görmek istiyoruz.

Anemik hastaların büyük kısmında ortalama eritrosit volümü (MCV) ve ortalama eritrosit hemoglobin değerlerinin (MCH) azaldığını görürüz. Eritrosit dağılım genişliği (RDW) artmıştır. Anemisi olan hastalarda trombosit sayısında artış olabileceğini daha önce de ifade etmiştik. Anemide çoğunlukla lökosit sayısı normal bulunmaktadır.

Demir metabolizmasını değerlendirmek için hangi tetkikler yapılmalıdır?

Kan hücreleriyle ilgili yukarıda açıkladığımız testler yapılıp anemi saptandıktan sonra mutlaka demir metabolizmasıyla ilgili tetkiklerin de yapılması gerekmektedir. Demir eksikliğinde serum demir düzeyi azalmış, serum total demir bağlama kapasitesi (TDBK) genellikle artmış olarak bulunur.

Serum demiri vücuttaki toplam demir değeri için doğru bir ölçek değildir. Ancak bu değer düşükse yine de demir eksikliği göstergelerinden biri olarak kabul edilir. Serum demiri aşırı demir yüklenmesiyle birlikte artış gösterir. Bu durum “hemokromatozis” olarak adlandırılır. Serum demiri için laboratuvar referans aralığı 60-180 ug/dL iken fonksiyonel aralık olarak 85-130 ug/dL değerlerini dikkate alıyoruz.

Ferritin düzeyinin ölçülmesi depo demirini gösteren en basit yöntemdir (14). Daha önce de vurgulamıştık ferritin depo demirini göstermesinin yanı sıra aynı zamanda enflamasyonda da yükselen bir laboratuvar parametresidir. Bu yüzden ferritin enflamasyon belirteci olarak da kullanılmaktadır (akut faz reaktanı). Eğer ferritin değerini etkileyecek enflamatuvar bir sebep yoksa ferritin sonucu depo demiri için iyi bir gösterge olarak kullanılabilir. Ferritin’in laboratuvar ölçümlerindeki referans aralığı 11- 306 μg/L olarak belirlenmiştir. Enflamatuvar bir durumu olmayan hastalarda ferritin değerinin 11μL’den düşük olması demir depolarının yetersiz olduğunu işaret eder. Demir eksikliği olmasına rağmen enflamasyonu da olan hastalarda ferritin değeri enflamasyondan dolayı yükseldiğinde bu durumda ferritin demir deposu için sağlıklı bir gösterge olmaktan çıkar. Kronik enflamasyonu olan hastalarda transferrin satürasyonuna ve total demir bağlama kapasitesi (TDBK) değerlerine bakarak ferritin hakkında daha sağlıklı bir yorum yapabilmek mümkündür. Transferrin saturasyonu %20’nin altındaki bir değerde ise 100 ng/mL’nin altındaki ferritin değerleri demir eksikliği yönünde değerlendirilebilir.

Total Demir Bağlama Kapasitesi için standart laboratuvar referans aralığı 215-480 ug/dL iken fonksiyonel aralık olarak 250-350 ug/dL arasındaki değerleri görmek isteriz. Total demir bağlama kapasitesi demir eksikliğinde, hamilelikte ve aşırı kan kaybında yükselirken kronik hastalık anemisinde çoğunlukla TDBK normal değer aralığında bulunur.

(Şemayla ilgili açıklama: İnsülin direncine bağlı karın içi organ yağlanması olan obezlerde enflamatuvar sitokinler (IL-6=İnterlökin-6) artar, dolaşım yoluyla karaciğere ulaşır ve hepsidin artışını uyarır (bej oklar). Yüksek hepsidin seviyeleri bağırsaktan demir emilimini ve karaciğer ve dalak makrofajlarından da kana demir salınımını engeller (pembe oklar). Bu sürecin uzaması dolaşımda demir eksikliğine sebep olarak anemiye yol açar. Ayrıca, uzun süreli ve fazla miktarda demir tutulumu makrofajları daha da fazla IL-6 salgılamak üzere aktive ederek enflamasyonu bir kısır döngüye sokar. Öte yandan insülin direnci, karaciğerden fazla miktarda VLDL ve küçük-yoğun LDL salınımını tetikler. Obezlerde hepsidin, IL-6 ve küçük yoğun LDL'deki artışın hepsidinle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu hastalarda ferritin seviyeleri yüksek olmasına rağmen total vücut demir ölçümleri normal bulunmaktadır. Kronik enflamasyonda ferritin yüksekliği aşırı demir yükünü değil, enflamasyonu işaret eder).

Vücuttaki demir dengesini değerlendirmek için açlık insülin seviyesi ve kronik enflamasyona yönelik olan bazı tetkiklerin de yapılması tanıyı destekleyecektir. İnsülin direnci ve kronik enflamasyon varsa demir metabolizmasını yöneten hormon olan hepsidinin kandaki seviyesinin yükseldiğini daha önce ifade etmiştik. Hepsidinin oksidasyonu kontrol altında tutabilmek için kandaki demiri depolara soktuğunu, karaciğer deposundaki ve makrofajlardaki demirin ise hücre dışına çıkmasını engellediğini ve bağırsaklardan demir emilimini de durdurduğunu daha önce anlatmıştık. Demirin serbest halde iken ileri derecede oksidan olduğunu ve demirin depolanmış formunun da ferritine bağlı olan demir olduğu ifade etmiştik. İnsülin direnci ve kronik enflamasyon durumunda serum demirinde düşme, transferrin saturasyonunda azalma olmasına rağmen ferritin seviyesinin yükselmesi bundan dolayıdır. Serum demirinde düşme ve tranferrin saturasyonunda azalma olmasına rağmen ferritin seviyesinin yüksek olması ilk anda demir eksikliği olup olmadığı konusunda kafa karışıklığına yol açsa bile bunun kronik enflamasyonla olan ilişkisi bilinirse gerçek tablo daha iyi değerlendirilecektir.   

Ferritin seviyesi demir depoları hakkında bilgi verse bile eritropoetik sisteme demir tedariki hakkında anlamlı bir bilgi vermez. Bazı özel durumlarda ayırıcı tanı için eritrosit içi çinko protoporfirin (ZPP), çözünür transferrin reseptörleri (sTfR) veya retikülosit hemoglobin (CHr) gibi başka laboratuvar tetkiklerine de gerek duyulabilmektedir (15).

Demir eksikliği ve aneminin tetkik sürecinde demir eksikliğine ve anemiye yol açabilecek olası sebepler de araştırılmalıdır. O yüzden hastanın durumuna göre aşağıda sıralanan tetkiklere de gerek duyabilmektedir.  

• Endoskopi, kolonoskopi (Sindirim sisteminden kan kaybına sebep olabilecek patolojilerin araştırılması)
• Gaitada gizli kan tetkiki
• Kadınlarda jinekolojik muayene
• İdrar tetkiki (İdrardan kan kaybı, hematüri ve hemoglobinüri)

Demir eksikliği anemisinin evreleri

Daha önce de ifade ettiğimiz gibi anemi demir eksikliğinin ilk bulgusu değil, son aşamasıdır. Hemoglobin değeri anemi eşiğine gelmeden önce de ileri seviyelerde demir eksikliği olabilmekte ve buna dair klinik semptomlar görülebilmektedir

Demir eksikliği anemisi 3 farklı evrede karşımıza çıkabilmektedir.  

• Birinci Evre (Kemik iliğinde demir yetersizliği): Bu evrede kemik iliğinde demir azalmıştır veya yoktur. Serum demiri, total demir bağlama kapasitesi ve eritrosit içi Çinko-PP düzeyi (Çinko Protoporfirin) normaldir.
• İkinci Evre (Demirden yoksun eritrosit yapımı): Kemik iliğinde demir azalmış veya yoktur. Serum demiri düşüktür. Total demir bağlama kapasitesi artmıştır. Eritrosit içi Çinko-PP düzeyi yüksektir. Serum demiri 60 ug/dl’nin altında, ferritin değeri ise 15 ug/L’den düşüktür.
• Üçüncü Evre (Aşikar demir eksikliği anemisi): Serum demiri 30ugr/dl’den daha düşüktür. Ferritin değeri 15ug/l’nin altındadır. Eritrosit içi Çinko-PP düzeyi artmıştır. Periferik yaymada hipokrom mikrositer görünüm saptanır. Hipokrom mikrositer görünüm olmasına rağmen demir eksikliği olmayan hastalarda ayırıcı tanıda diğer mikrositer ve hipokromi yapan anemiler de akla gelmelidir.

Tedavi

Demir eksikliğinde tedavinin amacı boşalmış olan demir depolarının yerine konulması ve aneminin tedavisidir. Ancak tedavi sürecinde demir eksikliği anemisine yol açan sebepler de tespit edilerek bunların çözümüne yönelik tedaviler de mutlaka yapılmalıdır. Demir eksikliğine yol açan sebep ortaya konulmadan yapılacak demir tedavisi başarısız olmaya mahkumdur.

DEMİR EKSİKLİĞİ VE ANEMİYE YÖNELİK DOĞAL DESTEK STRATEJİLERİ

1. Mide asidini iyileştirin:

Lansor, Nexium, Panto vs gibi isimlerle satılan ve “mide koruyucu” olarak adlandırılan asit baskılayıcı ilaçların yaygın olarak kullanımı ve beslenme sırasında yapılan bazı yanlışlar da (yemek sırasında fazla miktarda su, çay vs tüketmek) mide asidinin gücünü azaltarak sindirim ve emilimi olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Demir ve B12 vitamininin emilimi için güçlü bir mide asidi önemli bir gerekliliktir. Bilerek (ilaçlar) veya bilmeyerek (beslenme yanlışları) mide asidinin gücü zayıflatıldığında hem sindirim hem de emilim olumsuz etkilenmekte, bağırsak florası bozulmakta ve beden ihtiyaç duyduğu birçok elzem besin unsurundan mahrum kalmaktadır. Birçok vitamin ve mineralin emilimi bozulduğunda bunların bedendeki eksiklikleri ciddi sağlık sorunlarına yol açabilmektedir.

Mide asidinin azalmasına neden olan bir diğer önemli faktör de strestir. Stres dediğimizde yalnızca psikoemosyonel stres anlaşılmamalıdır. Son yıllarda bedensel stres uyaranları da en az psikoemosyonel stres uyaranları kadar sağlığımızı olumsuz etkileyecek hale gelmiştir. Kötü beslenme, aşırı yorgunluk, kronik uyku bozukluğu ve hareketsiz bir yaşantıyı bedenimiz bir stres uyaranı olarak algılamaktadır. Kronik alkol kullanımı, kronik hastalıklar, geçirilen büyük kazalar ve cerrahi operasyonlar, ekonomik sorunlar vs. gibi birçok sebep de stres faktörüdür.

Sindirim sisteminin çalışması da bütün iç organların çalışmasını düzenleyen otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Sindirim sistemi parasempatik sinir sisteminin kontrolünde çalışır ve özellikle mide asidi parasempatik uyarı ile salgılanır. Stres ise sempatik sinir sisteminin uyarılması ile ortaya çıkan bir yanıttır. Sempatik aktivite ön plana çıktığında mide ve bağırsak hareketleri yavaşlar veya durur. Mide asit salgısı ve diğer sindirim salgıları da azalır. Çünkü tehlike ve uyum sağlanması gereken hayati durumlar varken vücut sindirim için vakit ve enerji ayırmaz. Sindirim bekleyebilir. Örneğin grip, ishal gibi akut enfeksiyonlarda vücut virüs ve bakterilerle mücadele ederken iştahın kapanması buna güzel bir örnektir. Enfeksiyonla mücadele eden bir beden sindirimle vakit kaybetmemeli ve tüm gücüyle bu mücadeleyi kazanmaya odaklanmalıdır.

Mide asidinin sağlık için önemini daha iyi anlayabilmek için konuyla ilgili olan 4 bölümlük yazımızı okumanızı öneririz (LİNK). Stresle ile ilgili olarak "Stresi ve Kortizol Salınımını Kontrol Altına Almanın Püf Noktaları Nelerdir" başlıklı yazımızı da okumanızı öneriyoruz (LİNK). 

2- Sağlıklı beslenin

Sindirim sisteminin işlevini sağlıklı bir şekilde sürdürebilmesi için yenilip içilenlere çok dikkat edilmesi gerekmektedir. Endüstriyel yolla üretilmiş ve işlenmiş olan gıdaların içine koruyucu, aroma verici, tatlandırıcı, kıvam artırıcı, renklendirici vs. adı altında eklenmiş olan kimyasallar, toksik unsurlar, antibiyotikler, hormonlar gibi çok sayıdaki zararlı unsurun vücudunuza girmesine izin vermeyin. Bu sayede bağırsak floranızın sağlığını sürdürebilir, gıda duyarlılıklarını engelleyebilirsiniz. İnsülin direncine yol açan gıdaların da beslenme planından çıkarılması sağlıklı bir metabolizma ve sağlıklı bir demir dengesinin sağlanabilmesi için mutlak bir gerekliliktir.    

BUNLARI KESİNLİKLE TÜKETMEYİN:

1- Şeker

2- Nişasta ve basit karbonhidratlar (tahıllar, bakliyatlar)

3- Unlu mamüller (gluten, lektin, glifosat, beyazlatıcı ve kabartıcı kimyasallar)

4- İşlenmiş, rafine edilmiş, pakete girmiş gıdalar

5- Trans yağlar

BUNLARI MUTLAKA TÜKETİN:

1- Protein tüketmeyi ihmal etmeyin

2- Lif içeriği yüksek sebzeleri ve yeşillikleri eksik etmeyin

3- Sağlıklı yağları korkmadan tüketin

4- Günlük su tüketim miktarınıza çok dikkat edin

Sağlıklı beslenmeyle ilgili olarak daha ayrıntılı bilgi edinebilmek için linkini verdiğimiz yazımızı okuyabilirsiniz (LİNK) 

DEMİR EKSİKLİĞİ İÇİN TIBBİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ:

Demir takviyesi oral yolla (ağızdan) ya da parenteral yolla yapılabilir. Parenteral uygulama kalçadan enjeksiyon ya da serumla damardan vererek yapılabilir.    

Oral demir tedavisi

Oral yoldan demir tedavisi sıvı ya da kapsül halindeki demir ilaçlarıyla yapılabilir. Demir eksikliğinin altındaki sebeplerden bir tanesinin de emilimle ilgili sorunlar olduğunu biliyoruz. Gıdalardaki demir hangi sebepten emilemiyorsa demir ilaçları da sindirim sisteminde aynı süreçten geçeceği için kapsülün içindeki demir de çoğunlukla aynı akıbete uğrayacaktır. Aylarca oral demir tedavisi görmesine rağmen demir depoları bir türlü dolmayan hastaların bunun sebebini anlamakta zorluk çektiklerini görmekteyiz. 

Emilim sorununun yanı sıra oral demir preparatlarının tamamı bağırsak düzenini de olumsuz etkilemekte, kabızlık, şişkinlik, gazlanma gibi düzensizliklere sebep olmaktadır. Demir eksikliği olan hastaların birçoğunun bağırsaklarıyla ilgili sorunlar yaşadığını da biliyoruz. Oral demir tedavisi bu hastalarda yeterince emilememesinin yanı sıra bağırsak düzenini de bozarak hastalarda başka ek sorunlara da yol açabilmektedir.    

Yine de bütün bunlara rağmen oral yoldan demir tedavisi tercih edilirse demir ilaçları aç karına alınmalıdır. Tok karına yapılan tedavide demir emiliminin azalacağı göz önüne alınmalıdır. C vitamini, et ve balık gibi gıdalarla birlikte alındığında demir emilimi artarken tahıl ürünleri, çay ve süt ile azalmaktadır. Oral demir tedavisi alan hastalarda karşılaşılan başlıca yan etkiler karın üst kısmında yanma, bulantı, karında kramp, gazlanma, kabızlık veya ishaldir. Ferröz sulfat, fumarat veya glukonat tuzları arasında yan etki olarak farklılık yoktur. Yan etkileri azaltmak amacı ile geliştirilen bağırsakta açılan (enterik) demir preperatlarının da bir farklılık oluşturmadığını gözlemliyoruz. Demir eksikliği olan hastalarda oral demir tedavisine yanıt elde edilemediği zaman tanı yanlışlığı, hastalığı komplike hale getiren ilave faktörler, uygunsuz ilaç dozu, demir kaybının devam etmesi ve demire karşı malabsorbsiyon düşünülmelidir.

Parenteral demir tedavisi

Parenteral uygulama kalçadan enjeksiyon (intramusküler) ve serumla damardan (intravenöz) uygulama olarak iki şekilde yapılabilmektedir. Demir tedavisinde kalçadan enjeksiyon yolu bir seçenek olsa bile pratik uygulamada demir enjeksiyonun çok ağrılı olması, kas içinde nekroza yol açabilmesi, ciltte kalıcı leke bırakabilmesi vs. gibi sebeplerle intramusküler kullanım yolu genellikle tercih edilmemektedir. Ağır demir eksikliği olan veya oral demir tedavisini tolere edemeyen hastalarda serumla damardan demir uygulaması en uygun seçenektir (16), (17). Bağırsaktan emilim sorunu olan hastalarda da parenteral yol tercih edilmelidir (18).

Ülseratif kolit, Crohn gibi bazı kronik bağırsak hastalıklarında oral demir tedavisi bazı hastaların semptomlarında alevlenmelere yol açabilmektedir. Bu tür sıkıntılara yol açmamak için kronik enflamatuvar bağırsak hastalıklarında da parenteral yol tercih edilebilmektedir.

Zayıflama amacıyla tüp mide ameliyatı olanlar veya tıbbi bir gereklilik sebebiyle duodenal rezeksiyon (oniki parmak bağırsağının çıkarılması) ameliyatı geçiren hastalarda da demir emilimi bozulmaktadır. Bu hastalarda demir eksikliğini tamamlayabilmek için yine parenteral yol daha uygun bir seçenek olacaktır.  

Kronik böbrek yetmezliği olan ve hemodiyalize giren hastalarda oral demir tedavisi ile demir dengesinin sağlanmasında zorlukla karşılaşıldığında bu hastalar için de parenteral yol kullanılmalıdır (19).

Parenteral demir tedavisi özellikli bir uygulama olduğu için mutlaka bir klinik veya hastane ortamında ve bu konuda deneyimi olan bir uzman hekim tarafından uygulanmalıdır. Yetkisiz kişiler tarafından yapılan bilinçsiz uygulamaların istenmeyen sonuçlara yol açabileceği bilinmelidir (20).

11.Aralık 2022

KONU İLE İLGİLİ ÖNERİLEN DİĞER YAZILARIMIZ İÇİN AŞAĞIDAKİ LİNKLERE TIKLAYINIZ:

1. İnsülin Direnci ve Kronik Hastalıklarla İlişkisi

2. Kronik Enflamasyonu Gösteren Kan Testleri Nelerdir?

3. Mide Şikayetleri Konusunda Ezberinizi Bozma Zamanı Geldi

4. Stresi ve Kortizol Salınımını Kontrole Almanın Püf Noktaları Nelerdir?

5. 30 Gün Boyunca Beslenme Önerilerini Uygulayın ve Kendinizdeki Mucize Değişimi Görün

Yasal uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.