BİRİNCİ BÖLÜM

Aşağıdaki tabloda sıralanan 10 şikayetten bazılarını siz de yaşıyorsanız ve gördüğünüz değişik tedavilere rağmen bir türlü sonuç alamadıysanız, sizde de “hipotiroidi” olabilir. “Ben doktora gittim, tahlillerim normal çıkınca tiroidin normal dediler” diyorsanız size de bu yazımı sonuna kadar dikkatlice okumanızı özellikle tavsiye ederim. Çünkü hastalığınızla ilgili doğru bilgilere ulaşmanız sizi tedavi seçimi konusunda daha güçlü hale getirir. BİLGİ GÜÇTÜR!.

Standart tiroid testleri (T3, T4, TSH) bazı durumlarda hipotiroidi tanısı koymakta yetersiz kalabilmektedir. Hipotiroidi bulguları yaşayan birçok hastada yapılan standart tiroid testleri normal sınırlarda bulunabilmekte ve bu hastalar doğru teşhis konulamadığı için uzun yıllar boyunca ciddi sıkıntılar yaşamakta ve hatta başka hastalıklar olabilir düşüncesiyle lüzumsuz birçok tetkik ve tedaviye maruz kalabilmektedirler.

Ülkemizde kaç kişinin tiroid problemi yaşadığına dair elimizde sağlam bir istatistik sonucu yoktur.  Ancak Amerikan toplumunda yapılan araştırmaların sonuçlarına baktığımızda ülkemizdeki hasta sayısına dair bir fikir elde edebilmek mümkündür. Yapılan çalışmalarda Amerikan halkının %8-10’unda tiroid problemi yaşandığı ifade edilmekte ve bunların yarısının da kendilerinde tiroid hastalığı olduğundan haberdar olmadıkları belirtilmektedir. Bu hastaların %90 gibi büyük bir kısmında tiroid bezinin az çalıştığı ve hipotiroidi bulgularıyla kendini gösterdiği ifade edilmektedir.

Bu oranları ülkemize uyarladığımızda 5,5 - 6 milyon kişinin hipotiroidi hastası olabileceğini ve bunların yarısının da teşhis konmamış/konamamış hastalar olduğunu rahatlıkla söyleyebiliriz. Bu hastaların bir kısmı hekime başvurmadığı için teşhis konamamış olsa bile, azımsanmayacak bir kısmı da hekime başvurmasına rağmen teşhis konamamış olan hastalardır.

Peki, hekime başvurulmasına rağmen yine de hipotiroidi teşhisi konulamamasının sebebi nedir?

Bunun birden fazla sebebi var. Konunun daha sonraki bölümlerinde bunları ayrıntılı olarak anlatacağım, ancak hipotiroidi şikayetleri olan bir kısım hastada teşhis konulamamasının en önemli sebebi yukarıda da belirttiğim gibi standart tiroid tanı testlerinin (T3, T4, TSH) bazı hipotiroidi vakalarında tanı koymada yetersiz kalmasıdır. Yani bu hastalara yapılan tiroid hormon tetkikleri normal sınırlarda bulununca “Sen hipotiroidi değilsin” denmektedir. Standart tıbbi yöntemlerin teşhis koymakta yetersiz kaldığı bu durumdaki kişilere maalesef yakınları da “hastalık hastası” muamelesi yapmaktadır. 

Hormonlarla ilgili dengesizliklerde “hasta” ile “sağlıklı” arasındaki ayrımının çok keskin sınırlarla yapılabilmesi her zaman mümkün olamayabilmektedir. Çünkü sağlıklı durumdan hastalık durumuna geçişin beyazdan siyaha geçiş gibi net ve keskin bir sınırı yoktur. Bu geçişte bir de “gri zon” dediğimiz ne siyah, ne de beyaz olan ara durumlar vardır. İşte bu ara durumdaki hastaların teşhisi çoğunlukla gözden kaçmaktadır. “Aşikar hipotiroidi” tablosu standart tiroid testleri ile teşhis edilebilse bile aradaki “geçiş zonunda” olan hasta grubunda bu testler sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Çünkü standart tiroid testleri yalnızca tiroid hormonlarının kandaki miktarı hakkında bilgi verir. Hormonların fonksiyonları hakkında herhangi bir fikir vermez. Kanda yeterli miktarda tiroid hormonu olması, bu hormonların hücresel seviyede yeterli fonksiyon gördüğü anlamına gelmez. İşte sorunun kökenindeki asıl problem bu noktadan kaynaklanmaktadır. Başka bir deyişle şöyle de söyleyebiliriz; Kanda normal miktarlarda tiroid hormonu olsa bile birçok sebepten dolayı bu hormonların hücrede etkisini göstermesi bozulabilir. O halde hipotiroidiyi yalnızca bir tiroid hastalığı olarak düşünmek doğru değildir. Tiroid dışında da birçok sebep hipotiroidi bulgularına yol açabilir. Maalesef modern tıbbın hastalıklara bakış açısı kökendeki sebebe yönelmek yerine tetkik üzerinden sonuca ulaşmak yönünde olduğu için bu hastalara çoğu zaman doğru teşhis konamamaktadır. Konunun daha iyi anlaşılabilmesi için önce biraz temel tıbbi bilgi vermek istiyorum. 

Tiroid, metabolizmanın en önemli iç salgı bezlerinden birisidir. Boynumuzun ortasında, soluk borumuzun ön kısmında yerleşmiş bulunan kelebek şeklinde bir organımızdır.

Tiroid hücreleri “tirozin” isimli amino asitle iyodu birleştirerek tiroid hormonlarını (T2, T3, T4) yapar.  Vücudumuzdaki tüm organ ve sistemlerin sağlıklı çalışıyor olması tiroid hormonları ile yakından alakalıdır. Ayrıca insülinden seks hormonlarına kadar birçok hormonun fonksiyonu da tiroid hormonlarıyla yakından ilişkilidir. Vücutta tiroid hormonunu kullanmayan ve ondan etkilenmeyen bir tek hücre yoktur. Dolayısı ile eğer tiroid fonksiyonları bozuksa tüm vücut sağlığı bundan ciddi olarak olumsuz etkilenir. 

Tiroid hormonlarının dengesizliği 2 farklı klinik tablo ile karşımıza çıkmaktadır. Bunlardan birincisi tiroid hormonlarının fazla salgılanmasıyla ortaya çıkan “hipertiroidi”, diğeri ise tiroid hormonlarının yetersizliği ile ortaya çıkan “hipotiroidi” tablosudur. Bu yazımızda hipotiroidi hastalığından bahsedeceğiz. Özellikle de çok yeni bir kavram olan ve sıklıkla gözden kaçan “hücresel hipotiroidi” konusunu irdeleyeceğiz. Hipertiroidi ise başka bir yazıda ele alınacaktır.

30. yılına girdiğim meslek hayatımda tedavisiyle uğraştığım hastalıklar arasında tiroid hastalıkları da büyük bir yer tutmaktadır. Mesleğe başladığım ilk yıllarda şikayetlerine bakarak hipotiroidi olabileceğini düşündüğüm bazı hastalarımda yaptırdığım tiroid testleri normal sınırlar içinde bulunduğunda kendime hep şu soruyu sormuşumdur; “Acaba hipotiroidi teşhisinde kullandığımız standart tiroid testleri tanı koymak için yetersiz mi? Göremediğimiz bazı eksiklikler mi var?”  Çünkü hipotiroidi şikayetleri tipik şikayetlerdir. Klinik olarak hipotiroidi bulguları olan bu hastaların tiroid testleri nasıl oluyor da normal çıkıyor? (1)

Daha sonraları tecrübem arttıkça bu hastaların “hücresel seviyede hipotiroidi”olabileceğini, ancak güncel tıbbi bilgilerimizle bunları saptayamadığımız için bir şeylerin gözden kaçtığını düşünmeye başladım. Bu hastalarımda tiroid fonksiyonlarını düzeltici önlemleri aldığımda hastalarımın şikayetlerinin büyük oranda azaldığını hayretle görüyordum. Benim yıllar önce deneyerek ve tecrübe ederek düşündüğüm bu klinik tablonun mekanizması son yıllarda yapılan yeni bilimsel çalışmalarda ortaya çıkarılmaya başlanmıştır. Yazımın ilerleyen kısımlarında size bunları ayrıntılı olarak ve mümkün olduğunca basitleştirerek anlatmaya çalışacağım.

Tiroid bezi nasıl çalışır? 

Tiroid hormonunun salgılanması beynimizin tabanında yerleşmiş olan hipotalamus ve hipofiz adı verilen bölümler tarafından ayarlanır.  Hipotalamustan TRH isimli bir hormon salgılanır. TRH hormonu hipofizi uyararak hipofiz bezinden TSH (Tiroid Stimule edici Hormon) isimli başka bir hormonun salgılanmasını düzenler. Hipofizden salgılanan TSH hormonu kan dolaşımına geçerek tiroid dokusuna ulaşır ve tiroid bezini uyararak T4 ve T3 adı verilen hormonların salgılanmasını regüle eder. Hipotalamustan başlayarak sırasıyla hipofiz ve tiroide doğru devam eden bu etkileşim geriye doğru da çalışır. Yani tiroidden yeterli miktarda T4 ve T3 hormonu salgılandığında bu sefer geriye doğru bir etkileşim olur ve tiroid bezi hipofize “Dolaşımda yeterli tiroid hormonu var, daha fazla üretime gerek yok”  sinyali yollar ve bu sayede hipofiz ve hipotalamusun uyarıcı hormonları ayarlanır. TSH ile tiroid hormonları arasındaki bu 2 yönlü etkileşim sayesinde tiroid bezinden hormon salgılanması dengeli bir şekilde devam eder.  

 Eğer tiroid bezi yeterli hormonu üretemiyorsa (aşikar hipotiroidi) hipofiz bezi tiroidi çalıştırabilmek için daha çok TSH salgılar. Bu hastaların kan tetkiklerine baktığımızda tiroid hormonlarının (T3, T4) düşük, TSH hormonunun ise yüksek olduğunu görürüz. Tam tersine tiroid bezi fazla hormon salgıladığında ise (hipertiroidi) geri bildirimle hipofiz bezinden salgılanan TSH hormonu baskılanır. Bu hastaların tetkiklerinde ise tiroid hormonları yüksek iken TSH hormonu düşük bulunur. 

 Bu iki klinik tablo dışında bir de hipofiz bezinin iyi huylu tümörlerinden olan TSH adenomlarının sebep olduğu hormon bozukluğu vardır ki; bu durumda da hem TSH çok yükselir, hem de tiroid hormonları yüksek bulunur. Hipofiz adenomları ele aldığımız bu konunun kapsamı dışında olduğu için bu konunun ayrıntısına girilmeyecektir. 

Tiroid bezinde Triiodotironin (T3) ve Tiroksin (T4) olmak üzere 2 tip hormon sentezlenir. Sentezlenen hormonun % 90’ı T4, % 10’u T3 dür. T4 tiroid dokusu içinde tiroglobuline bağlanarak depolanır ve ihtiyaç duyuldukça dolaşıma verilerek başta karaciğer olmak üzere bağırsaklarda, kaslarda ve beyinde T3’e dönüştürülür. Tiroid hormonları kanda uzun süre serbest dolaşamaz, çok çabuk parçalanır. Bu nedenle T4 ve T3 tiroksin bağlayıcı globülin (TBG) adındaki proteine bağlanarak taşınır. Proteine bağlı olan formlar metabolik olarak aktif değildir. Asıl görev yapan tiroid hormonlarının proteinden ayrılan serbest formlarıdır. SerbestT3 (ST3) ve serbestT4 (ST4) olarak adlandırılır. Hücreler daha çok ST3’ü kullanır. Serbest T3 serbest T4’den beş kat daha aktiftir. Dolaşımdaki Serbest T4 serbest T3’e dönüştürülerek etkinliği artırılır. Serbest-T3 metabolizmayı hızlandırır, vücut ısısını sağlar, bağırsakların normal çalışmasını regüle eder, zihnimizin ve hafızamızın normal fonksiyonlarını sürdürmesine ve daha birçok vücut fonksiyonuna etki eder. 

Kanda dolaşan T3 hormonunun hedef hücrede biyolojik aktivitesini gösterebilmesi için hücre zarından geçerek hedef hücrenin içine girebilmesi gerekir. T3 hücrenin içine girdikten sonra hücre çekirdeğinde (nükleus) bulunan kendisine ait reseptöre bağlanır. Ancak bu aşamadan sonra hücredeki görevini yapabilir.  Hormon hedef hücrenin içine giremez ise veya hücre içine girse bile reseptöre bağlanmasını engelleyen bir durum söz konusuysa kandaki seviyesi ne olursa olsun, hücre içinde T3 eksikliği yaşanması kaçınılmazdır.

Günümüzdeki standart tıbbi uygulamalara göre tiroid bezinin aktivitesini saptamak için yalnızca kandaki tiroid hormonlarının miktarına bakılmaktadır. Yukarıda izah ettiğim mekanizmaya göre düşündüğünüzde kandaki tiroid hormon seviyesinin neden hücresel seviyedeki tiroid fonksiyonu hakkında yeterli bilgi vermediğini daha iyi değerlendirebilirsiniz.    

Son yıllara kadar tiroid hormonlarının hücre içine girişinin “basit difüzyon” yoluyla olduğu; Yani bir anlamda “sızarak” hücre içine girdiği düşünülmekteydi. Bu hipoteze göre kanda yüksek tiroid hormonu varsa ve hücre içinde de hormon seviyesi düşükse, kandan hücre içine doğru bir akış olduğu varsayılmaktaydı.

Yeni yapılan araştırmalarda tiroid hormonlarıyla ilgili bazı yeni bilgilere sahip olmaya başladık.  Bu araştırmalarda tiroid hormonlarının hücre zarından geçişinin difüzyon yoluyla olmadığı, ayrı bir “aktif transport” mekanizmasının olduğu ve hücresel hipotiroidi açısından bu aktif transportun önemli bir rol oynadığı ortaya çıkarılmıştır(2),(3),(4). Aktif transport enerji bağımlı bir mekanizmadır, difüzyon gibi kendiliğinden gerçekleşmez. Aktif transport için gerekli olan enerji her hücrenin içinde bulunan “mitokondri” tarafından üretilmektedir. Mitokondri hücrelerin enerji santralidir. Mitokondri fonksiyonunu bozan birçok sebep T4 ve T3 hormonunun hücre içine geçişini de bozmaktadır. T4 hormonunun aktif transportu için daha çok enerji gerekirken, T3 hormonunun hücreye girişi için gereken enerjinin daha az olduğu da saptanmıştır (5),(6).

Tiroid hormonlarının hücre içine girişi bozulunca kanda T4 birikimi olur. Bu durumda vücudun dengeleme mekanizmaları devreye girer ve T4 hormonunu “reverse-T3” (rT3) hormonuna çevirir. Reverse-T3, normal T3’ün “aynadaki görüntüsü” gibi tersidir ve fonksiyon görmeyen, inaktif bir hormondur. Normal şartlarda kanda az miktarda Reverse-T3 bulunur ancak kan seviyesi normal limitlerinin üzerine çıktığında tiroid fonksiyonları bu durumdan olumsuz olarak etkilenmektedir. Reverse T3 hormonunun tiroid metabolizmasını nasıl bozduğunu yazımın ilerleyen kısımlarında daha detaylı olarak anlatacağım.

Elde edilen bu yeni bilgilerden sonra hipotiroidi tanısı için standart tiroid testlerinin (TSH, T3,T4) yeterli olmayabileceğini rahatlıkla söyleyebilirim (1),(5),(7),(8). Yine bu bilgilerin elde edilmesinden sonra, kan testleri normal olmasına rağmen hipotiroidiyi düşündüren birçok bulgusu olan hastaların neden teşhis edilemediği de anlaşılmaktadır. 

T4’ün hücre içine girmesini bozan ve dolaylı olarak da reverse-T3’e dönüşümüne yol açarak tiroid metabolizmasını bozan sebepler aşağıda sıralanmıştır: 

- İnsülin direnci (9) 

- Diyabet ve obezite (9),(10),(11),(12) 

- Bilinçsiz yapılan zayıflama diyetleri (4),(13),(14)

- Mitokondri fonksiyonlarını bozan kimyasal maddeler ve toksinler (Gıda katkıları, flor, brom, civa, kozmetikler ve şampuanlar, ev temizlik kimyasalları, aşırı alkol alımı, zirai ilaç kalıntıları, ağır metaller, amalgam diş dolguları vs.)

- Kronik stres ve anksiyete (15)

- Bazı ilaçlar (betablokerler, aspirin, deksametazon, amiodoron, lityum, interferon) (40)

- Depresyon (16),(17),(18)

- Bipolar bozukluk (19),(20)

- Hiperlipidemi, kolestrol yüksekliği (21),(22)

- Kardiyovasküler hastalıklar (9) 

- Demir eksikliği ve buna bağlı gelişen anemi (kansızlık) (39)

- Kronik enflamasyon (1),(9)

- Kronik enfeksiyonlar (özellikle candida) (9)

- Kronik yorgunluk sendromu  (9)

- Fibromiyalji (9)

- Nörodejeneratif hastalıklar (Alzheimer, Parkinson, multipl skleroz) (23),(24),(25)

- Migren (9)

- Akut travmalar 

- Östrojen yüksekliği (Plastik ev eşyaları ve pet şişelerden vücuda giren östrojen benzeri maddeler. Ayrıca aşırı soya ve soya ürünleri tüketimi)

- Yaşlılık (26),(27) 

Yukarıda sıraladığımız bu durumlarda neden reverse-T3 artıyor diye bir soru aklınıza gelebilir?

BU SORUNUN CEVABI ve HİPOTİROİDİDE TEDAVİNİN NASIL YÖNLENDİRİLMESİ GEREKTİĞİ YAZININ İKİNCİ BÖLÜMÜNDE ANLATILMIŞTIR.

İkinci bölüm için TIKLAYINIZ 

11.Temmuz.2016

Yasal Uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.