BİRİNCİ BÖLÜM

ÇÖLYAK, BUĞDAY ALERJİSİ ve GLUTEN HASSASİYETİ ARASINDAKİ FARKLAR NELERDİR? 

Dünyada en çok tüketilen besin gruplarının başında tahıllar gelmektedir. Gluten, başta buğday olmak üzere çavdar, arpa, yulaf gibi tahıllarda bulunan bir proteindir. İnsanların bir kısmı bu proteinleri sindirebilirken sayıları az olmayan bir grup insan ise gluten sindiriminde sorun yaşayabilmekte ve vücutlarında bu proteinlere karşı bir reaksiyon gelişebilmektedir. Glutenle ilgili olarak başlıca üç farklı klinik tablo ortaya çıkabilmektedir. 

1-Çölyak hastalığı  

2-Gluten alerjisi (buğday alerjisi)

3-Çölyak olmayan gluten hassasiyeti (Non-celiac gluten sensitivity). Yazımızın bundan sonraki kısımlarında buna kısaca “gluten hassasiyeti” diyeceğiz. 

Yukarıda sıraladığımız 3 klinik tablo gerek bulguları, gerekse hastalığın seyri açısından birbirinden farklı özellikler taşımaktadır. Bu 3 farklı tablo içerisinde en sık karşılaşılanı gluten hassasiyeti dediğimiz durumdur (1). Gluten hassasiyeti toplumda sık görülmesine rağmen hastalara bu tanının konması genellikle gözden kaçmaktadır. Bu üç farklı klinik tabloyu yazımızın ilerleyen kısımlarında ayrıntılı olarak ele alacağız ancak önce biraz gluten hakkında bilgi verelim.

Nedir bu gluten? 

Glutenin buğday, arpa, çavdar, yulaf gibi tahıllarda bulunan bir protein grubu olduğunu yukarıda ifade etmiştim.Gluten kelimesi latince kökenli bir kelimedir ve “tutkal” anlamına gelen“glue” kelimesinden türetilmiştir. Gluten gerçekten de bir tutkal gibidir. Hamurun dağılmadan bir arada tutunmasını, yapışkanlığını ve bu sayede de kabarmasını sağlar. Ayrıca gluten su tutan bir maddedir ve bu özelliğinden dolayı da gıdalara yumuşaklık sağlar (Köfte harcına ekmek konması bu sebeptendir). Eğer gluten yoksa hamur yeterince kabarmaz ve kolayca dağılır. Saf mısır unundan yapılan ekmek bu sebepten dolayı kolayca ufalanır. Çünkü mısırda gluten yoktur. Gluten fazla ise hamur daha çok kabarır, ürün daha büyük gözükür. Bu yüzden ekmek ve benzeri unlu mamüllerin yapımında yüksek glutenli buğday daha çok tercih edilmektedir.

Tahılların yapısında bulunan bu proteinlerin farklı isimleri vardır. Buğdaydakine “gluten”, arpadakine “hordein”, yulaftakine “avenin” ve çavdardakine de “sekalin” adı verilmektedir. Bunların içinde en çok bilineni glutendir.

Bir buğday tanesi 3 bölümden oluşur. Dıştaki sert çeper “perikarp” olarak adlandırılır. Kepek dediğimiz kısım buğdayın bu bölümüdür. Vitamin ve besin öğeleri açısından zengindir. Buğday tanesinin % 13’ü kepektir. Kabuğun iç kısmında protein ve şekerden (nişasta) oluşan “endosperm”kısmı bulunur. Endosperm buğdayın %85’ini oluşturur. Tükettiğimiz unun büyük kısmı bu bölümden oluşur. Buğday tanesinin sapa bağlandığı dip kısmında da “rüşeym” adı verilen bölüm vardır. Ruşeym buğday tanesinin üreme özelliğini taşıyan embriyo kısmıdır. Protein açısından çok zengindir ve buğday tanesinin %2’lik kısmını teşkil eder. 

Buğdayın geleneksel taş değirmenlerle öğütüldüğü eski zamanlarda unun içinde buğdayın bütün öğeleri bulunmaktaydı. Fabrikasyon imalata geçildikten sonra un artık endüstriyel bir ürün haline gelmiştir. Buğday tanesinin kabuk ve rüşeym kısmı undan ayrılıp şeker (nişasta) ve glutenden zengin beyaz un elde edilmeye başlanmıştır. Peki, buğdaya bu işlemler neden yapılmaktadır?

Ruşeym, zengin protein içeriğinden dolayı 3-4 ay içinde kolayca bozulur ve böceklenir. Ruşeym bozulunca una acılık verir. Bu sebeple un imalatçıları buğdayın rüşeymini ayırma yoluna gitmektedirler. Böylece unun daha uzun süre dayanması sağlanır.  Buğdayın kepek kısmı ise hamurun kabarmasını engeller. Bu sebeple unlu mamül üreticileri tarafından tercih edilmez. Geriye kalan endosperm kısmı ise beyaz un dediğimiz ürünü oluşturur. Beyaz un, kepek ve rüşeymdeki besin unsurları açısından eksik, nişasta ve gluten açısından ise zengindir. Piyasada “tam buğday unu” olarak satılan unların birçoğu beyaz una sonradan buğday kepeği karıştırılarak elde edilmektedir ve pek çoğunun içinde rüşeym yoktur. 

Geçirdiği hibrid işlemleri sonrasında günümüz buğdayı artık geleneksel buğdayla aynı tahıl olmaktan uzaklaşmıştır. Buğdayın yapısı değişmiş ve bu sayede gluten ve şeker oranı da yükselmiştir. İlk bakışta verimi artmış gibi görünse de bu değişimin sağlığımız için pek çok sorunu beraberinde getirdiğini son yıllarda daha iyi görmeye başladık.

Gluteni oluşturan birçok yapı taşı vardır. Bu yapı taşlarından en önemli olan iki tanesi “gliadinler” ve “gluteninler”dir. Gliadinler de kendi aralarında alfa, beta, gama ve omega-gliadin adı verilen 4 ayrı alt gruba ayrılır. Hepsi bu kadar mı? Hayır. Yukarıda isimlerini sıraladığımız tahıllarda, gluten dışında “aglütininler” ve “prodinorfinler” olarak adlandırılan başka proteinler ve “fructan” ve “polyoller” (FODMAPs) olarak adlandırılan karbonhidrat türleri de bulunmaktadır. Saydığımız bu maddelerin de gluten hassasiyetine benzer etkiler yaratabileceği ifade edilmektedir. Aglutininler şekere bağlanmış olan proteinlerdir. Prodinorfinler ise sinir hücrelerinin iletişiminde görev alan bir protein türüdür.

Özet olarak söylemek gerekirse buğday gibi tahılların içerisinde yalnızca gluten değil, glutene benzer etkileri olan pek çok başka proteinler ve karbonhidratlar da bulunmaktadır. Gluten molekülü yapı olarak büyük bir moleküldür ve sindirimi zordur.

Glutenin sindirimindeki bozukluktan dolayı 3 farklı klinik tablonun ortaya çıkabileceğini yukarıda söylemiştim. Bunlardan en çok bilineni çölyak hastalığıdır. Önce çölyak hakkında genel bir bilgi verelim. Yazının devamında “gluten alerjisi” ve “gluten hassasiyeti” konularını da ele alacağız.

ÇÖLYAK HASTALIĞI 

Son yıllarda ismini çok sık olarak duymaya başladığımız “Çölyak Hastalığı”  glutene bağlı olarak ince bağırsaklarda ortaya çıkan bir otoimmün hastalıktır (bağışıklık sistemi hastalığı). Genetik faktörlerin de bu hastalığın oluşumunda rol oynadığı kabul edilmektedir. Çölyak hastalığının “HLA-DQ2” ve “HLA-DQ8” genleriyle ilişkili olduğunu biliyoruz (1). Ancak dünya nüfusunun %30’u bu genleri taşmasına rağmen bu kişilerin hepsinde çölyak hastalığı ortaya çıkmamaktadır. Dolayısı ile hastalığın ortaya çıkışında beslenmenin ve yaşam şartlarının da etkili olduğunu rahatlıkla söyleyebiliriz. 

Çölyak ilk olarak bundan 2000 yıl önce tanımlanmıştır. Hastalığı ilk tanımlayan kişi ise Anadolu topraklarında yaşayan bir hekimdir. Milattan sonra 1. yüzyılda Kapadokya bölgesinde yaşayan Aretaeus (Kapadokyalı Aretaeus) bu hastalıkla ilgili, bugün de geçerliliğini koruyan ilk gözlemlerini yazmıştır (2). O dönemin başarılı hekimlerinden olan Aretaeus yalnızca çölyak ile ilgili değil, bugün yaygın olarak bilinen astım, epilepsi, pnömoni, tetanoz, migren gibi başka birçok hastalık hakkında da ilk tanımlamaları yapmıştır. Diyabet hastalığına da bu ismi veren kişi olduğu yazılı kaynaklarda ifade edilmektedir (3). Tabii ki ilk tanımlandığı zamanlarda çölyak hastalığının glutene karşı ortaya çıkan otoimmün bir reaksiyon olduğu bilinmiyordu. 1950 yılına gelindiğinde ise asıl suçlunun gluten olduğu anlaşılmaya başlandı (4). 

Amerika’da yapılan istatistiklere göre her 1000 kişiden yedi ila onunun çölyak hastası olduğu belirtilmektedir (5). Ülkemizdeki oranlar da buna yakındır (6).

Gluten içeren tahıllar ve bunların ürünleri tüketildiğinde bu gıdaların içinde bulunan glutenin sindirilmesi “doku transglutaminazları” adı verilen bir enzim tarafından gerçekleştirilir.  Doku transglutaminazları ince bağırsak hücrelerinden salgılanır. Bu enzimin gluteni parçalamak dışında ikinci bir görevi de bağırsak villuslarının bütünlüğünün korunmasını sağlamaktır. Çölyak hastalığında bağışıklık sistemi hücreleri doku transglutaminaz enzimini etkisiz hale getirince ince bağırsak villuslarının bütünlüğü de bozulmaya başlamaktadır. Bunların yanı sıra, gluten içeren tahılların sindiriminden sonra başka proteinler de meydana gelmektedir. Bunlar “deamide gliadinler” ve “gluteomorfinler”dir. Bu proteinlerden gluteomorfinler “morfin” benzeri bir madde olup unlu mamüllere yönelik bir bağımlılık yaratabilir ve ayrıca halsizlik, bitkinlik, tembellik ve mental küntlüğe sebep olabilir.

Çölyak hastalığında  yukarıda sıraladığımız birçok protein arasından yalnızca “alfa gliadine”ve ince bağırsak hücrelerinden salgılanan bir enzim olan “transglutaminaz-2” ye karşı otoimmün bir reaksiyon ortaya çıktığını yukarıda ifade etmiştim. Ancak bugün artık iyi biliyoruz ki, vücudumuz alfa gliadin dışındaki diğer protein türlerine karşı da reaksiyon gösterebilmektedir. Alfa-gliadin dışındaki diğer proteinler çölyak hastalığına sebep olmasa bile, gluten hassasiyeti olarak adlandırdığımız klinik tabloya yol açabilmektedir. 

İnce bağırsaklar ağız yoluyla aldığımız gıdaların sindirildiği ve kısmen de emildiği boru şeklinde bir organımızdır. Borunun iç yüzeyini döşeyen mukoza tabakası eldiven parmağı gibi milyonlarca sayıda kıvrımlar ve katlanmalar yapar. Bu çıkıntılara “villus” adını veriyoruz. Sindirilen gıdalar villuslardan, özellikle de tepe noktalarından emilerek kana geçerler.

Çölyak hastalığında villüslerin tepe kısımları düzleşip körelir. Bundan dolayı başta yağlar olmak üzere sindirilen gıdaların büyük bir kısmının ince bağırsaktan emilimi bozulur. Buna bağlı olarak karın şişkinliği, gazlanma, yağlı ishal, büyüme geriliği gibi şikayetler ortaya çıkar. İnce bağırsak epitel hücrelerinin geçirgenliği “zonulin” isimli bir protein tarafından kontrol edilmektedir. Glutenin zonulini uyardığı ve bu yolla bağırsak geçirgenliğini bozduğu (leaky gut) gösterilmiştir (7), (8). Gıdalarla aldığımız ve tam olarak parçalanamamış olan proteinlerin kana geçmesi bağışıklık sistemini alarma geçirir ve otoimmün bir cevabın ortaya çıkmasına sebep olur.  Otoimmün reaksiyon bağışıklık sisteminin tüm vücutta meydana getirdiği bir klinik tablodur. Ortaya çıkan otoimmün reaksiyon birden fazla organda etki gösterebilmektedir. Bu yüzden Haşimato tiroiditi, Tip-1 diyabet, romatoid artrit vs. gibi diğer otoimmün hastalıklar da çölyak hastalığıyla birlikte görülebilmektedir. Beyin, eklemler, deri ve daha birçok doku çölyak hastalığından etkilenebilmektedir. Bu sebeple çölyak hastalarında sindirim sistemi dışındaki birçok organa ait farklı şikayetler de ortaya çıkabilmektedir.

Çölyak Hastalığının Belirtileri Nelerdir?

Tüm semptomları (belirti) ile kendini gösteren tipik bir çölyak hastası yoktur. Çölyak hastalarının bir kısmında hiçbir belirti olmayabilirken (asemptomatik-latent seyreden); bazı hastalarda şiddetli belirti ve bulgular ortaya çıkabilmektedir. Klasik bulgular kusma, yağlı ishal, kilo alamama ve karın şişliğidir. Ancak tüm çölyak hastaları bu klasik tabloya uygun seyretmeyebilir. Atipik ve sessiz seyreden çölyak türlerinin olabileceğini yukarıda da vurguladım. Sessiz çölyak formunda kan testleri pozitiftir, ancak herhangi bir hastalık belirtisi yoktur.  Bu hastaların bir kısmında biyopsi bulguları bile normal bulunabilir. Bu hastalar hayatlarının ilerideki bir döneminde belirti verebilirler. O yüzden uzun süre takip edilmelidirler. Bazı yayınlarda çölyak hastalığının sessiz seyreden formunun toplumda görülme sıklığının 30 kişide 1 gibi çok yüksek oranlarda olduğu ifade edilmektedir (9). Çölyak teşhisi için kullanılan laboratuvar testlerinin tanı koymadaki yetersizliği de göz önüne alınacak olursa bu oranın pek de yanlış olmadığını söyleyebilirim. Hastalar doktora aşağıda sıralanan çok değişik şikayetlerden bazıları ile başvurabilirler.

Görselde gösterilmeyen diğer bulgular aşağıda sıralanmıştır.

- Dışkıda yağ görülmesi (steatore)

- Renksiz, kötü kokulu ve hacimli dışkılama 

- Hiperaktivite-dikkat dağınıklığı (10), konsantre olma güçlüğü

- Vitamin eksiklikleri

- Kolay kemik kırıkları 

- Deride karıncalanma, uyuşma hissi, yanma, kaşıntı ve renk değişikliği, dermatit (11)

- Ödem 

- Nedeni belli olmayan nörolojik bozukluklar; multipl skleroz (12), ataksi (13), miyopati, miyelopati, kaslarda atrofi (14).

Çölyak hastalığına başka hastalıklar da eşlik edebilir.  Çölyak hastalığının bir otoimmün hastalık olduğunu yukarıda vurgulamıştım. Eşlik eden diğer hastalıkların kökeninde de otoimmünite söz konusudur (15). Hastalığın bu kadar geniş yelpazede başka hastalık ve belirtilere yol açması, teşhis güçlüğünü de beraberinde getirmektedir.  Çölyakla birlikte görülebilen diğer hastalıklar aşağıda sıralanmıştır. Bu hastalıkların bir kısmı da çölyak gibi otoimmün hastalıktır.

- Tip 1 diyabet (16), insulin direnci ve enflamasyon (17)

- Haşimoto tiroiditi,

- Romatoid artrit,

- Irritable bağırsak sendromu (IBS)(18). IBS hastalarının birçoğu glutensiz beslenmeden fayda görmektedirler (19), (20), (21)

- Fibromiyalji (22)

- Depresyon (23) 

- Şizofreni (24)

- Otizm (25)

- Menier hastalığı (26) 

- Dermatitis herpetiformis (sıklıkla dirsek boyun ve kalçalarda şiddetli kızarıklıklarla seyreden bir hastalık)  

- Hepatit

- Sistemik Lupus Eritematozis (SLE)

- Endometriozis (27)

- IgA nefropatisi (böbrek hastalığı)

Ayrıca çölyak hastalarında bağırsak lenfoması, yemek borusu kanseri ve yutak kanseri gibi hastalıkların görülme sıklığı da normal popülasyona göre iki kat daha fazladır.

Çölyak hastalarının şikayetleri ve vücutlarındaki reaksiyonlar glutenin alımından hemen sonra ortaya çıkabileceği gibi haftalar ve hatta aylar sonra bile kendisini gösterebilir. Bu hastalığın şaşırtıcı tarafı ise şudur; Hiçbir hastada belirtiler ve bu belirtilerin çıkış sırası bir diğerine benzemez. Bazı hastalarda yukarıdaki şikayetlerin bir veya birkaçı görülebilirken, bazısında da hiçbiri olmayabilir. Çölyak hastalığında genellikle kilo kaybı beklenirken bazı hastalarda obezite bile görülebilmektedir.Çölyak hastalığında bağırsak sistemini ilgilendiren şikayetlerin yanı sıra sindirim sistemi dışında da çok sayıda başka şikayetler olabilmektedir. Sindirim sistemini ilgilendirmeyen bu belirtilerde doktorun aklına bir bağırsak hastalığı olan çölyak hastalığı gelmeyebilir ve bu sebeple doğru teşhis konması mümkün olmayabilir. Örnek vermek gerekirse çölyak hastalarının bir kısmı sadece boy kısalığı ile hekime müracaat edebilirler. Özellikle çocukluk ve ergenlik çağında boy kısalığı ile ilgili olarak doktora müracaat edenlerin neredeyse yüzde 10-20’sinde çölyak hastalığı tespit edilmektedir. Bu nedenle bütün boy kısalığı olguları çölyak hastalığı açısından taranmalıdır.

Çölyak hastalığının görülme sıklığı son 50 yılda hızlı bir artış göstermektedir.

ÇÖLYAK HASTALIĞININ SON 50 YILDA ARTIŞININ NEDENLERİ, TANI YÖNTEMLERİ İLE BUĞDAY ALERJİSİ VE ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN HASSASİYETİ 2. BÖLÜMDE ANLATILMIŞTIR. 

Yazının devamı için (2.Bölüm) TIKLAYINIZ.

27.Temmuz.2016 

Yasal Uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.