Dr. Gökşin Balım İç Hastalıkları Uzmanı DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Op.Dr. Tayfun Balım Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı
Bu yazıyı okumadan önce “BİRİNCİ BÖLÜM”, “İKİNCİ BÖLÜM” ve “ÜÇÜNCÜ BÖLÜM” ü okumanızı öneririm.
Helikobakter pilori enfeksiyonu nasıl ortaya çıkar ve zararları nelerdir?
Helikobakter pilori, tüm insanların bağırsaklarında bulunabilen flora bakterilerinden bir tanesidir. Bağırsaklarda çoğu zaman herhangi bir probleme neden olmadan, floranın doğal bir elemanı olarak varlığını sürdürür ancak mide mukozasına yerleşmesi durumunda enflamasyona sebep olur. Ayrıca atrofik gastrit, reflü, duodenum ülseri, mide kanseri gelişmesine de yol açabilir. Helikobakter pilorinin dünyadaki görülme oranı % 50 iken ülkemizde bu oran % 80’e kadar yükselmektedir. Ülkemizde 50 milyondan fazla insanın helikobakter pilori ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Çocukluk yaşlarından itibaren görülebilmekle birlikte ileri yaşlara gelindikçe görülme sıklığı artar. Duodenum ülserlerinin % 90’ının, mide ülserlerinin ise %65’inin helikobakter pilori nedeniyle geliştiği kabul edilmektedir. Ayrıca mide kanseri için majör risk faktörlerinden bir tanesidir (1),(2).
Helikobakter pilorinin midede oluşturduğu etkilerin keşfedilmesinin hikayesi de ilginçtir. 1981 yılında Avustralya’lı bir iç hastalıkları uzmanı olan Dr. Barry Marshall ve patoloji uzmanı olan Dr. Robin Warren helikobakter pilorinin etkileri üzerinde çalışmaya başladılar. Çalışmayı ilginç hale getiren özellik ise bu çalışmada Dr. Marshall’ın denek olarak kendisini kullanmış olmasıdır. H. Pilori bakterisinin insanların midesinde ne gibi sorunlara yol açacağını anlayabilmek için Dr. Marshall helikobakter pilori kültürü bulunan bir karışımı içmiş ve sonuçlarını kendi vücudunda gözlemlemiştir (10),(10a). Bakteri karışımını içtikten kısa bir süre sonra Dr. Marshall’ın midesinde gastrit gelişmiş ve alınan bu sonuç üzerine de ilk defa bir bakterinin kronik bir mide hastalığına neden olabileceği gösterilmiştir. Daha sonraki yıllarda helikobakter pilori enfeksiyonu ile reflü, atrofik gastrit, duodenum ülseri ve mide kanseri arasında da bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Elde edilen bu bilgiler sonrasında helikobakter pilori yukarıda saydığımız hastalıkların nedenlerinden birisi olarak tıp literatüründeki yerini almıştır. Dr. Barry Marshal ve Dr. Robin Warren bu sıra dışı deney ile 2005 yılı Nobel Fizyoloji ve Tıp ödülüne layık görülmüştür.
Yapılan çalışmalar ve elde edilen bu bilgilerin sonrasında, ülser hastalığının tedavisinde bazı değişikliklere gidilmiştir. 1994 yılında, Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) H. piloriye bağlı olarak ortaya çıkan mide hastalıklarının standart tedavisinde antibiyotiklerin de kullanılması gerektiğini belirtmiştir. Günümüzde helikobakter pilori tedavisinde antibiyotik kullanım protokolleri yaygın olarak uygulanmaktadır.
Peki, helikobakter pylori hangi hastalıklara ve belirtilere yol açar?
Helikobakter pilori ile enfekte olan kişilerin % 80’ininde herhangi bir şikayet görülmez ve klinik tablo sessiz seyreder. Neden olduğu sağlık problemleri ise şunlardır.
1- Atrofik gastrit: Helikobakter pilorinin mideye yerleştikten sonra mide mukozasında enflamasyon yaratarak atrofik gastrite neden olduğu birçok çalışma ve araştırmada kanıtlanmıştır.
2- Mide ve duodenum ülseri: Daha önce de belirttiğim gibi duodenum ülserlerinin % 90’ının, mide ülserlerinin ise %65’inin helikobakter pilori enfeksiyonu nedeniyle geliştiği kabul edilmektedir.
3- Mide kanseri: Helikobakter pilori mide mukozasında enflamasyon yaratarak önce atrofik gastrit ve sonrasında mide kanseri gelişme riskini artırmaktadır (1),(2). Mide kanserinin bir diğer nedeni de ince ve kalın bağırsak hücrelerine benzeyen hücrelerin midede yerleşmesi sonucunda ortaya çıkan kanserlerdir. Bu oluşum “intestinal metaplazi” olarak adlandırılır. Helikobakter pilori enfeksiyonunun intestinal metaplazi gelişim riskini artırdığı savunulmaktadır (1),(5),(6). Mide mukozası ile ilişkili lenfoid doku kanserinin (MALT lenfoma=maltoma), genellikle helikobakter pilori enfeksiyonunun bir sonucu olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir (7),(8).
4- Ağrı, gaz, şişkinlik, bulantı, yemek sonrası dolgunluk hissi, geğirme gibi dispeptik yakınmalar ve ağız kokusu
5- Gastroözafagial reflü (reflü): Helikobakter pilori enfeksiyonunun gastrit, ülser ve mide kanserine sebep olduğu konusunda net bir fikir birliği olmasına rağmen reflü ile helikobakter pilori arasında bağlantı olup olmadığı konusunda kesin bir fikir birliği oluşmamıştır. Bu bakterinin reflü ile bağlantılı olduğunu savunan çalışmalar (9) olduğu kadar, neden-sonuç ilişkisini kanıtlayan veri bulunmadığını ifade eden çalışmalar da vardır. Yine son dönemlerde helikobakter pilori ile enfekte kişilerde reflü şikayetlerinin daha az görüldüğü, bilakis bu bakterinin yok edilmesi durumundareflünün ortaya çıkabildiği şeklinde yaklaşımlar da mevcuttur. Bir başka deyişle helikobakter pilori yok edildiğinde bu durumun reflüye neden olduğu savunulmaktadır. Bu bakterinin dost mu, düşman mı olduğu konusundaki tartışmalarda henüz kesin bir mütabakata varılmış değildir.
Şimdi helikobakter pilori konusundaki tartışmalı bu durumla ilgili kendi şahsi fikrimi, tecrübelerimi de katarak size aktarmak istiyorum.
Reflünün altında yatan asıl sebebin mide asit azlığı olduğunu yazımın ilk bölümünde size anlatmıştım. Ayrıca helikobakter pilorinin ancak mide asidinin azalması durumunda mideye yerleşebileceğinden ve mideye yerleştikten sonra da kendi yaşam ortamını devam ettirebilmek için mide asidini azaltma yönünde vücutla birtakım etkileşimlerde bulunduğundan söz etmiştim. Mide asidinin pH 2 seviyelerine inmesi durumunda H.pilori de dahil olmak üzere hiçbir bakterinin mide ortamında yaşam alanı bulamayacağını size anlattıklarımdan dolayı artık biliyorsunuz. H.Pilori midede kendi yaşam ortamını muhafaza edebilmek için mide asit salgısını azaltınca size ilk bölümde anlattığım reflü mekanizması çalışmaya başlar. Yani helikobakter pilori ile reflü arasında doğrudan bir ilişki olma ihtimali oldukça yüksektir.
Helikobakter pilori mide asidini azalttığı için mide içeriği özofagusa geri kaçsa bile zayıf asit reflü şikayetlerine neden olmayabilir. Bu durum helikobakter pilorinin reflüyü ortadan kaldıran dost bir bakteri olduğu yönünde yanlış bir kanaate yol açsa da gerçekte ortadan kalkan reflü değil sadece şikayetlerdir. H.Pilorinin dost bakteri olduğunu savunan bilim insanları bu bakterinin midede yok edilmesinden sonra reflü şikayetlerinin arttığını belirterek H.Piloriyi savunmaktadırlar. Bu da bir yanılgıdır. Reflü H.Pilori yok edildiği için değil, tam aksine bu iş için kullanılan PPI gurubu ilaçlardan dolayı ortaya çıkmaktadır. Helikobakter pilori tedavisinde asit salgısını baskılayan PPI grubu ilaçlar ve antibiyotikler kullanılmaktadır. PPI grubu ilaçlar yazı dizimizin 2.Bölümünde de ifade ettiğim gibi mide asidini azaltarak reflüye neden olmaktadır. Antibiyotikler ise bağırsak florasını bozarak dolaylı yoldan reflüye neden olabilen ilaçlardır. Bu ilaçların kullanıldığı bir tedavi sonrası reflünün ortaya çıkması kaçınılmaz bir sonuçtur. Bu durum bakterinin yok edilmesinin reflüye neden olduğu savından çok, kullanılan ilaçların bakteriyi yok ederken bir taraftan da reflüye neden oldukları savını desteklemektedir.
Peki, helikobakter pilori mideye nasıl yerleşir?
Yazı dizimizin ilk bölümlerinde en dirençli bakterinin bile mide asidinde 15 dakikadan fazla yaşayamayacağını önemle vurgulamıştık. Peki, helikobakter pilori nasıl oluyor da mideye yerleşebiliyor ve bu asit ortamda yaşamını sürdürebiliyor.
Şimdi kısa bir hatırlatma yaparak bu durumu açıklayalım. Mide sindirim sisteminin ilk giriş kapısıdır. Birçok çalışmada mide asidinin pH 3 ve altında olması durumunda tüketilen gıdalarla alınan mikropların en dirençli olanının bile 15 dakikadan fazla yaşayamayacağı saptanmıştır. Mide asidinin azaldığı, pH 5 seviyelerinde ise bazı bakterilerin rahatça yaşamlarını sürdürebildikleri gözlenmiştir. Helikobakter pilori de bu bakterilerden bir tanesidir. Kuvvetli mide asidi helikobakter pilorinin mide mukozasına yerleşmesini engeller. Mide asidi azaldığında ise helikobakter pilori mide mukozasına rahatça yerleşebilmektedir. Ayrıca helikobakter pilorinin mide asidini azaltarak kendisine yaşam alanı yarattığı gösterilmiştir (10). İleri yaşlarda mide asit salgısı azaldığında buna paralel olarak helikobakter pilori görülme oranının artması da bu bulguyu desteklemektedir.
Mide asidini azaltarak helikobakter pilorinin mideye yerleşmesine neden olan faktörler nelerdir?
1- Stres: Mide asidini azaltan en önemli faktörün stres olduğuna yazımın 1.Bölümünde değinmiştim. Tekrar altını çizerek vurgulamak istiyorum; Stres dediğimizde çoğu zaman olduğu gibi yalnızca psiko-emosyonel stres anlaşılmamalıdır. Bunun yanı sıra özellikle yanlış beslenme başta olmak üzere aşırı yorgunluk sonucu ortaya çıkan bedensel stres, kötü yaşam şartları, uykusuzluk, kronik alkol kullanımı, aşırı soğuk, aşırı sıcak, gürültü gibi çevresel şartlarda ki değişiklikler, hastalıklar, geçirilen büyük kazalar ve cerrahi operasyonlar, ekonomik sorunlar vs. gibi daha birçok sebep de stres faktörüdür. Kronik stres otonom sinir sisteminin dengesini bozarak sindirim sisteminin çalışmasını bozar. Mide ve bağırsak hareketleri yavaşlar veya durur. Mide asit salgısı ve diğer sindirim salgıları da azalır.
“Sonuç olarak kronik stres, mide asidini azaltan çok önemli bir faktördür.”
Günümüz yaşam koşullarına bağlı olarak stres yaratan faktörler o denli artmış ve süreklilik kazanmıştır ki, insan bedeni önemli bir savunma mekanizması olan mide asit korumasından mahrum kalmaktadır. Normalde bağırsak florasında bulunan ve herhangi bir soruna yol açmayan helikobakter pilori mideye yerleştiğinde hastalık yapıcı bir etkene dönüşebilmektedir. Üstelik bununla da yetinmeyip mide asidini azaltmakta ve kendi yaşam alanını iyice sağlamlaştırmaktadır.
2- Mide asidini baskılayan ilaçlar (PPI): Sağlıklı bir insanda mide pH’ı sindirim sırasında pH 1-3 değerleri arasında seyreder. Bu çok güçlü bir asit derecesidir. PPI grubu ilaçları kullanan insanlarda ise mide asidinin en az 12-16 saat süre ile pH 4’ün üzerinde kaldığı, bir başka ifade ile asit derecesinin azaldığı tespit edilmiştir (11),(12),(13),(14). Bu ilaçları kullananlarda mide asidi sindirim sırasında bile fizyolojik olarak olması gereken değere ulaşamamaktadır. Dolayısı ile helikobakter pilori rahatlıkla, üstelik de kendisini yok ettiği düşünülen PPI grubu bir ilacın koruması altında mideye yerleşmektedir. Bu durumu çoğu zaman kliniğimde tedavi ettiğim hastalarımda da objektif olarak tespit etmekteyim. Mide şikayeti nedeniyle endoskopi yapılan ve helikobakter pilori tespit edilemeyen bazı hastaların mide asidini baskılayan ilaçlarla tedavisi yapıldıktan sonraki endoskopilerinde helikobakter pilori enfeksiyonunun geliştiğinin gözlenmesi çok önemli bir saptamadır. Ayrıca reflü nedeniyle asit baskılayıcı tedavi alan hastalarda helikobakter pilori ve atrofik gastrit görülme oranının tedavi sonrası azalması beklenirken tam tersine arttığının saptanması da ilginçtir (15),(16).
3- Sindirim sisteminde oluşan gaz: Mide ve bağırsaklarda oluşan gazın helikobakter pilorinin mideye yerleşmesi ile nasıl bir ilişkisi olabilir diye düşünebilirsiniz? Yazımın birinci bölümünde de belirttiğim gibi, sindirilemeyen karbonhidratların fermantasyonu sonucu midede ve bağırsaklarda hidrojen gazı oluşmaktadır. Helikobakter pilori açığa çıkan bu hidrojen gazını enerji kaynağı olarak kullanabilmektedir. Dolayısı ile hidrojen gazının varlığı bu bakterinin mideye yerleşmesini kolaylaştırır (17). Yapılan çalışmalarda insanlarda ishale sebep olabilen salmonella, E. coli ve campylobacter gibi hastalık yapıcı patojen bakteri enfeksiyonlarında da hidrojen gazının seviyesinin yükseldiği gösterilmiştir (18).
Aşırı früktoz, nişastalı gıdalar ve özellikle buğday gibi tahılların tüketilmesinin de hidrojen gazının oluşumunu artırdığı bilinmektedir. Böylece helikobakter pilori ve diğer patojenik bakterilerin enfeksiyon oluşturma riski de artmaktadır.
Endüstriyel tıbbın helikobakter pilori tedavisindeki yanlışları nelerdir?
Bakterinin keşfini takiben yok edilebilmesi için çeşitli antibiyotikler ve mide asidini azaltan ilaçların birlikte kullanıldığı protokoller geliştirilmiştir. Bu tedaviye “helikobakter pilori eradikasyon tedavisi” adı verilmektedir. Helikobakter pilori antibiyotik tedavisi ile yok edilebilmektedir. Ancak antibiyotik kullanımı ne kadar doğru bir yaklaşımdır? Antibiyotikler helikobakter piloriyi yok ederken aynı zamanda bizim için çok değerli olan bağırsaktaki iyi huylu flora bakterilerini de yok etmekte ve bağırsak florasının bozulmasına neden olmaktadır. Mide asidini azaltan ilaçların bu bakterinin tedavisinde kullanımını ise anlayabilmek mümkün değildir. Mide asidinin azalması (yazımızın ilk bölümlerinde bahsettiğim mekanizmalar ile) helikobakter pilorinin mideye yerleşmesini kolaylaştırmakta ve yerini sağlamlaştırmaktadır. Mide asidini azaltan ilaçların bakterinin yok edilmesini sağlayamadığı gösterilmiştir (19). Aynı zamanda reflüye neden olabilecekleri de unutmamalıdır.
Helikobakter pilorinin obezite ile ilişkisi var mıdır?
Helikobakter pilorinin antibiyotiklerle tedavi edilmesinin sonrasında mideden salgılanan ghrelinin arttığını gösteren bazı çalışmalar vardır. Ghrelin, açlık hissi oluşturarak iştahı ve yeme dürtüsünü artıran bir hormondur (20). Son dönemlerde helikobakter pilorinin yok edilmesinin ghrelin artışına ve dolayısı ile obeziteye neden olabileceği ve helikobakter pilorinin kişileri obeziteden koruduğuna dair görüşler gündeme gelmektedir. Bu bilgilere dayanarak bazı yayınlarda helikobakter pilorinin obeziteyi engellediği ve yok edilmesi durumunda da kilo artışının meydana geldiği iddia edilmektedir.
Holistik bakış açısı ile bakıldığında bu görüş ne kadar doğrudur? Obeziteye neden olan faktör helikobakter pilorinin yok edilmesi midir, yoksa bağırsak florasının tahrip olması mıdır? Helikobakter pilori tedavisi sırasında kullanılan antibiyotiklerin bağırsak florasını bozduğu ve flora bozukluğunun da obeziteye neden olduğu unutulmamalıdır! Bu tedavi protokolünde kullanılan antibiyotikler başka enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde de kullanılmaktadır. Bu antibiyotiklerin helikobakter pylori kökenli olmayan enfeksiyonlarda kullanımı sonrasında da kilo artışı gelişebilmektedir. Burada kilo alımının helikobakter pilori eradikasyonu ile ilgili değil, bağırsak flora bozukluğu ile ilişkili olabileceği daha kuvvetli bir olasılık olarak gözükmektedir.
Tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?
Helikobakter pilori enfeksiyonu olan herkesi tedavi etmeli miyiz? Bakterinin ülkemizde 50 milyondan fazla insanda olmasına rağmen çoğu kişide sessiz kaldığı, herhangi bir hastalık ve belirtiye yol açmadığı görülmektedir. Helikobakter pilorinin bağırsakların doğal florasına ait bir bakteri olduğu ve mideye yerleşmediği takdirde bir sorun yaratmadığı unutulmamalıdır. Mideye yerleşen bakteri ise mide asidini azaltır. Mide asit azalmasına bağlı olarak yazımızın ilk bölümlerinde anlattığım sorunlara neden olabilmektedir. Mide asidini baskılayan ilaçların yan etkileri, antibiyotiklerin neden olduğu bağırsak flora bozukluğu ve antibiyotik direnci bu ilaçların kimlerde kullanılması gerektiği sorusunu gündeme getirmektedir. Helikobakter pilori eradikasyon tedavisi (antibiyotik kullanımı) hastaların bireysel koşullarına göre planlanmalı, bu bakteri ile enfekte olan herkese reçete edilmemelidir (21). Mide lenfoması gibi bazı vakalarda helikobakter pilori eradikasyon tedavisi verilmesinin mutlaka gerekli olduğunu düşünmekle birlikte bunun dışındaki vakalarda daha temkinli davranılması gerektiğini düşünmekteyim.
Kliniğimizde uyguladığımız yöntemlerle doğal yollardan mide asidi artırılan, bağırsak florası ve beslenme yanlışları düzeltilen, stres düzeyi azaltılan hastalarımızda, mideye yerleşen helikobakter pylorinin ilaca ve eradikasyon tedavisine ihtiyaç duyulmadan yok edilebildiğini görmekteyiz.
05.Kasım.2016
Yasal Uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.