Mide ortamının asit olmasının amacı sizi cezalandırmak değildir. Bu normal, fizyolojik bir gerekliliktir. Belki de size inanılmaz gelecek ama, fizyolojik sınırlar içerisinde kalmak kaydı ile, mide asidinizin yüksek olması sağlığınız için iyi bir durumdur.

Söylediğimiz şeylerin şimdiye kadar size söylenenlere benzemediğinin farkındayız. Bu konu bir yazıya sığmayacak kadar uzun olduğu için anlatacaklarımızı 4 bölümlük bir yazı dizisi şeklinde planladık. Bu yazı dizisinde mide asidinin neden çok önemli olduğundan bahsedeceğiz ve bununla bağlantılı olarak mide asidini baskılamanın sağlık açısından ne gibi riskleri olduğunu size anlatacağız. Bu kapsamda mide asidini baskılamak için yaygın olarak kullanılan ilaç gruplarından biri olan proton pompa inhibitörlerinin (PPI) kullanılmasının olası tehlikelerini de sizlerin gözünün önüne sereceğiz. “Endüstriyel batı tıbbı” mide yanması, reflü, ülser, hazımsızlık gibi şikayetlere mide asit artışının neden olduğunu ve tedavisinde mide asidini baskılayan PPI grubu ilaçların kullanılması gerektiğini savunmaktadır.  Bu bakışa göre mide asidinin neden gerekli olduğu üzerinde ise pek de durulmamaktadır. Midemiz var gücü ile asit üretmeye çalışırken batı tıbbı da var gücü ile bu asidi ilaçlarla yok etmeye çalışır. Burada kabul edilmesi mümkün olmayan ve üzerinde tekrar düşünülmesi gereken bir paradoks vardır. Bu paradoksu holistik bakış açısı ile irdeleyeceğiz.

Yanlış anlaşılmaya sebep olmamak için şunu da özellikle vurgulamak istiyoruz. Bu yazıda ele alacağımız konu fonksiyonel olan mide asit yüksekliği ile ilgilidir. Bunun dışında kalan ve mide asidinin aşırı yüksekliği ile seyreden Zolinger Ellison Sendromu (Gastrinoma) gibi organik hastalıklar konumuzun kapsamı dışındadır. 

Konunun uzun olması nedeniyle bir yazı dizisi şeklinde size sunacağımızı yukarıda da belirtmiştik. Konular birbiri ile sıkı bağlantısı olan şu bölümlerden oluşuyor.

Bölüm 1- Mide asidi neden gereklidir? Mide asidinin azalması ile neden birçok sağlık problemi ortaya çıkmaktadır?

Bölüm 2- Mide asidinin azalması sonucu ortaya çıkan hastalıklar ve belirtiler nelerdir?

Bölüm 3- Mide asit salgısını azaltan ilaçların (proton pompa inhibitörleri PPI) tehlikeleri nelerdir?

Bölüm 4- Helikobakter pilori enfeksiyonu nasıl ortaya çıkar ve zararları nelerdir?

Dr. Gökşin Balım İç Hastalıkları-Dahiliye Uzmanı BİRİNCİ BÖLÜM Op.Dr. Tayfun Balım Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı

Mide asidi neden gereklidir? Mide asidinin azalması ile neden birçok sağlık problemi ortaya çıkmaktadır?

Midenizde ekşime, yanma gibi şikayetler varsa ya da size reflü tanısı konduysa reçetenize mutlaka mide asidini baskılayan bir ilaç yazılmıştır. Çünkü “endüstriyel tıbbın” bakış açısına göre bu hastalıklara mide asit fazlalığının neden olduğu kabul edilmektedir. Fakat bu teoriyle ilgili ciddi bir çelişki mevcuttur. Neden diye soracaksınız? Hemen cevabını vereyim. İstatistikler reflü ve mide şikayetlerinin ilerleyen yaşla birlikte daha fazla arttığını göstermektedir. Fakat aynı zamanda biliyoruz ki, ilerleyen yaşla birlikte mide asit salgısı da azalmaktadır. Peki, ilerleyen yaşla birlikte hem asit salgısı azalıyor, hem de reflü ve mide şikayetlerinin görülme oranı nasıl oluyor da artıyor? Sizce bu işte bir mantıksızlık yok mu? İşte bu noktada modern tıbbın mide şikayetleriyle ilgili bakışı tartışmaya açık hale gelmektedir.

Aşağıdaki grafikte ilerleyen yaşla birlikte mide asidinin ne oranda azaldığı gösterilmektedir. 

Grafik Jonathan Wright’ın “Why Stomach Acid is Good For You” adlı kitabından alınmıştır.

Yaşın ilerlemesiyle birlikte mide asit salgısının azalması “atrofik gastrit” dediğimiz bir durumdan dolayı ortaya çıkar. Atrofik gastriti olan kişilerin mide asit azlığına bağlı olarak yaşamlarının ileri dönemlerinde mide kanseri gelişme riski de dahil olmak üzere daha pek çok önemli sorun yaşama olasılıkları artmaktadır. Yani mide asidinin azalması başlı başına bir hastalık tablosudur. Bu durum bilinmesine rağmen hala mide asidini baskılamak için uzun süre ilaç kullanmayı önermenin nasıl bir izahı olabilir? Endüstriyel tıp maalesef bunun izahıyla pek de ilgilenmez. 

Mide asidi neden gereklidir?

Konunun daha iyi anlaşılabilmesi için önce biraz temel anatomi ve fizyoloji bilgisi vermemiz gerekiyor.

Mide, karın boşluğunun sol üst kısmında yer alan sindirim kanalının en geniş bölümüdür. Yemek borusu (özofagus) ile duodenum (onikiparmak bağırsağı) arasında yer alır. Midenin özofagus ile birleştiği bölüme “kardiya”, duedonum ile birleştiği bölüme ise “pilor” adı verilir. Hem kardiyayı hem de piloru bir halka gibi çevreleyerek saran ve adeta bir torba ağzı gibi büzerek kapatan kaslara “sfinkter” adı verilir. Bu sfinkterlerden özofagus ile mide arasındaki geçişi kontrol edene LES (Lower Esophageal Sphincter = Alt özofagus sfinkteri), mide ile duodenum arasındaki geçişi kontrol edene de pilor sfinkteri adı verilir. Bu sfinkterler sinirsel uyarılar ile kasılma ve gevşeme hareketleri yaparak besinlerin kontrollü olarak geçmesini sağlarlar.

LES (özofagus sfinkteri) midedeki besinlerin ve özellikle de mide asidinin yemek borusuna geri kaçmasını engellerken, pilor sfinkteri ise mideden duodenuma geçen besinlerin tekrar mideye geri dönmesini önler. Kısaca özetlemek gerekirse sindirim sisteminde gıdaların ilerleyiş yönü her zaman tek yönlüdür. Sindirimin hiçbir aşamasında sindirilmiş olan gıda içeriği bir önceki sindirim bölümüne geri dönemez, bunu engellemeye yönelik mekanizmalar vardır. Peki, bu sistem neden tek yönlü çalışır? Geriye doğru kaçışın engellenmiş olmasının tabii ki bazı gerekçeleri vardır. Çünkü sindirimin her aşaması belli bir pH özelliğine sahiptir. Dolayısı ile mide ve bağırsak sisteminin farklı bölümlerini oluşturan hücrelerin dayanıklılığı da kendi pH özelliklerine göre şekillenmiştir. Mesela mide iç çeperini döşeyen hücreler aside dayanıklı iken alkaliye karşı dayanıklı değildir. Duodenum ise midenin tam tersine alkaliye dayanıklı olmasına rağmen aside karşı dayanıklı değildir.

Nedir bu pH?

pH, ortamın asit veya alkali özelliğini belirleyen parametredir. Bir ortam ne kadar asitse pH o kadar düşüktür. pH’ın yüksek olması demek alkali özelliğin artması demektir. pH 7 seviyesi nötr seviyedir. Örnek vermek gerekirse sindirim esnasında midenin çalışma pH’ı 3 ve daha düşüktür. Yani mide içinde kuvvetli asit bir ortam vardır. 

Mide içeriğinin ileri derecede asit olması fizyolojik bir gerekliliktir. Yediğimiz gıdaların mide asidiyle karşılaşması sindirim için çok önemlidir. Proteinlerin sindirimi midede başlar. Mide asidi 3’ün altına inince proteinleri sindiren enzim (pepsin) aktif hale gelir. Mide asidi proteinli gıdaları eritir ve adeta bir çorba kıvamına getirir. Eğer mide asidi yeterli ise gıdalar iyice eritildiğinde midenin çıkışındaki pilor sfinkteri açılır ve mide içeriği duodenuma geçer. Mide asidi yeterli değilse pilor açılmaz ve mide içeriğinin boşalması gecikir.

Midenin asidinin yüksek olmasının ikinci bir faydası da gıdalarla birlikte sindirim sistemine giren bakteri, parazit, mantar, toksinler ve kimyasal maddelerin yok edilmesini sağlamaktır. Mide sindirim sisteminin ilk giriş kapısıdır. Birçok çalışmada mide asidinin pH 3 ve altında olması durumunda tüketilen gıdalarla birlikte vücuda giren mikropların büyük çoğunluğunun 15 dakikadan fazla yaşayamayacağı saptanmıştır. Mide asidinin zayıfladığı, pH 5 seviyelerinde ise bazı bakterilerin rahatça yaşamlarını sürdürebildikleri bulunmuştur. Aflatoksinler gıdalarla aldığımız kanserojen özellikleri iyi bilinen toksinlerdir.  Aflatoksinlerle ilgili daha önce yazdığımız yazımızda da belirtmiştik, mide asidi 3’ün altına indiğinde aflatoksinler tahrip olarak büyük oranda yok edilebilmektedirler.

Özetlemek gerekirse mide pH’sının 3’ün altında olması hem sindirim için, hem de bakteriler ve toksinlerden korunmak için çok önemlidir. Midenin iç çeperini döşeyen hücreler yüksek asitli bu şartlara dayanıklı olarak yaratılmıştır. Ayrıca yine midenin salgıladığı mukus salgısı da mide iç çeperini asidin etkisine karşı etkili bir şekilde korur ve bu sayede herhangi bir sorun ortaya çıkmaz. Buna mukabil yemek borusu ve duodenumun (onikiparmak bağırsağı) yapısı bu kadar yüksek aside dayanıklı değildir.

Sindirim sisteminde gıdaların ilerleyişinin her zaman tek yönlü olduğunu, sindirimin hiçbir aşamasında sindirilmiş olan gıdanın bir önceki sindirim bölümüne geri dönemeyeceğini, bunu da sfinkterlerin sağladığını yukarıda söylemiştik. Pilor sfinkteri özofagus sfinkterinden (LES) daha güçlüdür. Altını çizerek vurguladığımız bu nokta çok önemlidir. Yazımızı okurken bu cümleyi hep aklınızda tutmanızı istiyoruz. Çünkü yazının ilerleyen bölümünde midenin iç basıncı arttığında neden mide içeriğinin yemek borusuna doğru, geri teptiğini anlamak için bu ayrıntıyı bilmeniz gerekiyor. 

Mide asidinin azalmasına neden olan faktörler nelerdir?

1- Stres: Mide asidini azaltan en önemli faktördür. Stres dediğimizde çoğu zaman olduğu gibi yalnızca psiko-emosyonel stres anlaşılmamalıdır. Bunun yanı sıra özellikle yanlış beslenme başta olmak üzere aşırı yorgunluk sonucu ortaya çıkan bedensel stres, kötü yaşam şartları, uykusuzluk, kronik alkol kullanımı, aşırı soğuk, aşırı sıcak, gürültü gibi çevresel şartlardaki değişiklikler, hastalıklar, geçirilen büyük kazalar ve cerrahi operasyonlar, ekonomik sorunlar vs. gibi birçok sebep de stres faktörüdür. Sindirim sisteminin çalışması da bütün iç organların çalışmasını düzenleyen otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Sindirim sisteminin parasempatik sinir sisteminin kontrolünde çalıştığını ve özellikle mide asidinin parasempatik uyarı ile salgılanarak arttığını biliyoruz. Stres ise sempatik sinir sisteminin uyarılması ile ortaya çıkan bir yanıttır. Aslında sempatik sistem stres ile mücadele ve bu durumlara vücudun uyum sistemidir. Sempatik aktivite ön plana çıktığında mide ve bağırsak hareketleri yavaşlar veya durur. Mide asit salgısı ve diğer sindirim salgıları da azalır. Çünkü tehlike ve uyum sağlanması gereken hayati durumlar varken vücut sindirim için vakit ve enerji ayırmaz. Sindirim bekleyebilir. Örneğin grip, ishal gibi akut enfeksiyonlarda vücut virüs ve bakterilerle mücadele ederken iştahın kapanması buna güzel bir örnektir. Enfeksiyonla mücadele eden bir beden sindirimle vakit kaybetmemeli ve tüm gücüyle bu mücadeleyi kazanmaya odaklanmalıdır. Konu ile ilgili olarak “Stresi ve Kortizol Salınımını Kontrol Altına Almanın püf noktaları nelerdir?” yazımızı okumanızı öneririm. 

Sonuç olarak kronik stres mide asidini azaltan önemli bir faktördür.

Günümüz yaşam koşullarına bağlı olarak stres yaratan faktörler o denli artmış ve süreklilik kazanmıştır ki, stres kronikleşmektedir. İnsan bedeni de bu sebeple önemli bir savunma mekanizması olan mide asit korumasından mahrum kalmaktadır. Mide asidinin azalması sonucunda hayati önem taşıyan başka birçok sağlık problemleri de ortaya çıkabilmektedir. Bunlardan aşağıda bahsedeceğim.

2-  Mide asidini baskılayan ilaçlar (PPI): Mide pH’ı sindirim sırasında pH 1-3 değerleri arasında seyreder. Bu çok güçlü bir asit derecesidir. PPI grubu ilaçları kullanan insanlarda ise mide asidinin 12-16 saat süre ile pH 4’ün üzerinde kaldığı, bir başka ifade ile asit derecesinin azaldığı tespit edilmiştir (1),(2),(3),(4). Bu ilaçları kullananlarda mide asidi sindirim sırasında bile fizyolojik olarak olması gereken değere ulaşamamaktadır. PPI grubu ilaçların zararları yazı dizimizin 3.Bölümünde anlatılacaktır. 

Peki, mide asidinin azalması sonucu ortaya çıkan hastalıklar ve belirtiler nelerdir?

Midenin sindirim sırasında asit olmasının fizyolojik bir gereklilik olduğunu yazımın başında belirttim.  Bu fizyolojik olay gerçekleşemez ve mide asidi azalırsa bu durum birçok sağlık probleminin ortaya çıkmasına neden olur. Peki, nedir bunlar?

1- Sindirim sistemi hastalıkları: Reflü (gastro-özofagial reflü), duodenum ülseri, mide yanması, hazımsızlık, safra kesesi taşları

2- Mide kanseri

3- Makro ve mikro besin öğelerinin eksikliği

4- Otoimmun hastalıklar (Haşimato tiroiditi, Basedow Graves hastalığı, romatoid artrit, otoimmun gastrit, ülseratif kolit, çölyak hastalığı, Crohn hastalığı, psoriazis, Tip 1 diyabet, SLE, vaskülitler vb.),  Alerjik hastalıklar (dermatit, egzema, ürtiker)

5- İrritable bağırsak sendromu

6- Depresyon, anksiyete, değişken ruh hali, uyku bozuklukları, unutkanlık

7- Enfeksiyonlara direncin azalması ve enfeksiyon hastalıkları riskinde artış. Örneğin pnömoni, tüberküloz, tifo ve dizanteri. Ayrıca bazı bakteri ve parazitlerle kontaminasyon riskinin artması (salmonella, campylobacter, kolera, listeria, giardia, C.difficile vb.).

8- Astım

9- Anemi

10- Osteoporoz

11- Helikobakter pilori enfeksiyonu

Mide asidi azaldığında bu problemlerin nasıl ortaya çıktığını sırasıyla inceleyelim.

1- Gastro-özofagial reflü, duodenum ülseri, mide yanması, hazımsızlık ve safra kesesi taşları: Sindirim sırasında midenin pH’ının 3 ve daha düşük olması gerektiğini daha önce de belirttim. Mide asidinin yetersizliği aşağıda sıraladığım olumsuzluklara sebep olur.

- Gıdalarla birlikte vücuda giren bakteriler yok edilemez

- Proteinleri sindiren pepsin enzimi aktifleşemez

- Mide çıkışını kapatan pilor sfinkteri açılamaz

- Mide boşalması gecikir.

Tüm bunların sonucunda sindirilemeyen gıdalar midede gereğinden fazla bekler. Gıdalarla gelen bakteriler mide asidi ile yok edilmedikleri gibi tam tersine üremeleri için çok uygun şartlara sahip bir besi ortamı ile karşılaşırlar. Bu ortam bakteriler için bulunmaz bir üreme ortamıdır. İhtiyaçları için gerekli her türlü gıdanın bulunduğu bu ortamda hızla çoğalırlar. Bakteriler protein ve karbonhidrat içeren gıdaların kokuşmasına ve gaz ortaya çıkmasına neden olurlar. Kokuşma sebebiyle açığa çıkan gaz mide basıncını artırır. Mide basıncı artınca fizik kuralları gereği midenin zayıf olan tarafından geri tepmeye sebep olur. Yukarıda da belirtmiştim, midenin iki ucunda yerleşmiş olan sfinkterlerden pilor daha güçlü, LES ise zayıftır.  Artmış olan mide basıncı pilor sfinkterini açmaya yetmez ama LES kolayca açılır. Bunun sonucunda mide içeriği özofagusa doğru geri kaçar. 

Bu duruma “gastro özofagiyal reflü” kısaca “reflü” denir. Mide dokusu aside dayanıklıdır.Asit derecesi yüksek de olsa midede herhangi bir zarara yol açmaz. Ancak özofagus aside dayanıklı değildir. Zayıf asit bile özofagusta hasar meydana getirir. Tekrar altını çizerek vurgulamak istiyorum;Midenin asit salgısı azaltılsa bile geriye doğru kaçan zayıf asitli mide içeriği yemek borusunda hasar meydana getirebilir ve yanmaya neden olur. Ayrıca mideden özofagusa geri kaçan gaz geğirmeye de sebep olur. Sindirilemeyen karbonhidratlar ve kokuşan proteinler hazımsızlık ve mide ekşimesine yol açarken ağız kokusuna da neden olabilir.

Olumsuz olaylar bu kadarla da kalmaz. Midede artan basıncın zorlaması ile bir süre sonra pilor da açılır. Gıdalar duodenuma geçer. Normal sindirim fizyolojisinde pankreas salgılarının uyarılması için mide asidinin 3’ün altına inmesi gerekir. Mide asidi 3’ün altına inince birbirini tetikleyen bir mekanizma içinde aşağıda sıraladığım olaylar ardı sıra gerçekleşir:

- Pankreas bikarbonat ve sindirim enzimlerini (kemotripsin. amilaz, lipaz) üretip duodenuma salgılar.

- Safra kesesi uyarılır ve safranın duodenuma akışı sağlanır.

Safra salgısı ve pankreasın salgıladığı bikarbonat alkali maddelerdir. Mideden duodenuma gelen asit içerikli gıdalar bikarbonat ve safrayla karışır ve duodenuma zarar veremeden nötralize edilir. Safra ve pankreasın salgıladığı sindirim enzimleri sayesinde sindirim işlemi mideden sonra duodenumda da devam eder.  

Mide asit salgısı azaltıldığında yukarıda izah ettiğim mekanizma çalışamaz hale getirilir ve anlattığım normal sindirim işlevi bozulur. Midede asit az olduğu zaman pankreasa uyarı gitmez ve yeteri kadar bikarbonat ve sindirim enzimi salgılanmaz ve safranın duodenuma akışı durur. Bikarbonat yapılmadığı ve safra akışı olmadığı için mideden gelen asitli içerik nötralize edilemez. Asit derecesi ilaç kullanılarak azaltılmış olsa bile bunu nötralize edecek bikarbonat ve safra yeterli salınmadığı için yine de duedonumda sorun yaratır. Tıpkı özofagus hücreleri gibi duodenumun iç yüzünü kaplayan hücreler de aside karşı dayanıksızdır. Midenin asidi azaltılsa bile yine de bu zayıf asit duodenumda hasara (ülser) neden olabilir.

Mide asidinin sürekli baskılanması yalnızca duodenum ve özofagusta sorun yaratmaz, bunun yanı sıra safra kesesi sorunlarına da zemin hazırlar. Safra akışı gerçekleşemezse safra durgunluğu (safra stazı) ortaya çıkar. Safra stazı uzun vadede safra kesesi taşlarının oluşumuna yol açar. Yeteri kadar sindirilemeyen karbonhidratlar ve proteinler duodenum, ince bağırsaklar ve kalın bağırsaklarda kokuşmaya devam eder. Kokuşma sonucunda açığa çıkan hidrojen gazı bağırsaklarda gurultu, şişkinlik ve gerginlik yapar ve karın içi basıncının artmasına neden olur. Bağırsakların içindeki basıncın artması da aşağıdan yukarıya doğru mideyi sıkıştırarak reflünün artması için ikinci bir sebep olur. Bağırsaklardaki yetersiz sindirimden dolayı ortaya çıkan hidrojen gazı emildikten sonra akciğerler yoluyla vücuttan atıldığı için ağız kokusuna da sebep olur. Yapılan araştırmaların sonucunda sindirilemediği için emilemeyen 30 gr karbonhidratın kokuşması sonucunda bir gün içinde 10 litre hidrojen gazı ortaya çıkabileceği belirtilmektedir. Sindirim sisteminin hacmini düşündüğünüzde bu büyük bir miktardır. 

Ülser ve gastrit oluşumunda helikobakter pilori adı verilen ve mideye yerleşen bir bakterinin de rolü olduğu kabul edilmektedir. Duodenum ülserlerinin % 90’ı, mide ülserlerinin ise %65’i helikobakter pilori nedeniyle gelişmektedir. Bu bakteri mide asidi azaldığında mide mukozasına yerleşerek enflamasyona neden olur. Yapılan araştırmalarda ilginç bir durum daha saptanmıştır. Helikobakter pilori fırsatını bulup da bir kez mideye yerleştikten sonra kendi yaşam ortamını devam ettirebilmek için mide asidini azaltacak yönde vücutta bazı etkiler yaratmaktadır. Azalan mide asidi ve enflamasyon sonucunda duodenum ve mide ülserleri gelişmektedir. Helikobakter pilori hakkında 3. bölümde daha ayrıntılı olarak duracağız.

Yukarıda anlattıklarımı kısaca özetlemek gerekirse: Mide yanması, reflü, ülser, hazımsızlık, şişlik, gazlanma gibi şikayetlerin asıl sebebi mide asit fazlalığı değil tam tersi asit azlığıdır. “Asit fazlalığı” söylemi mide için yanlıştır, ama özofagus ve duodenumum için doğrudur. Ancak, özofagus ve duodenumun asit içeriğinin artması midedeki asidin yüksek olmasından değil tam tersine düşük olmasındandır. Eğer mide yeterince asit olsa idi sindirim fonksiyonu normal akışında seyredecek, bikarbonat ve safra tamponlama sistemleri gerektiği gibi çalışacak, sindirim sisteminde kokuşma ve gazlanma olmayacak ve reflüden ülsere, ekşimeden geğirmeye ve ağız kokusuna kadar birçok sindirim sistemi sorunu ortaya çıkmayacaktır.

Yıllardan beri bu bakış açısıyla tedavi ettiğim hastalarımda size anlattığım bu durumlara yakından tanık olmaktayım. Yazımda bahsettiğim şikayetleri yaşayan hastalarımda mide asit salgısını baskılayan ilaçları kestiğimde ve çeşitli yöntemlerle mide asidinin doğal yollarla artmasını sağladığımda, hastalarımın şikayetlerinin süratle düzeldiğini ve kalıcı iyileşmenin gerçekleştiğini gözlemlemekteyim.

Mide asidinin az olması yalnızca reflü ve ülsere sebep olmaz. Ortaya çıkabilecek sorunlardan bir başkası da mide kanserleridir. Bu konuya 2.Bölümde devam edilecektir. 2.Bölüm için TIKLAYINIZ.

24:Ekim.2016

Yasal Uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.