Yazarlar: Op.Dr.Tayfun Balım Beyin Cerrahisi Uzmanı İKİNCİ BÖLÜM Dr. Gökşin Balım İç Hastalıkları-Dahiliye Uzmanı

Bu yazıyı okumadan önce “BİRİNCİ BÖLÜM”ü okumanızı öneririm.

Kalp krizinin gerçek nedeni nedir?

Bu sorunun cevabını otonom sinir sisteminin kalbin çalışması üzerindeki etkilerini inceleyerek bulabiliriz. Otonom sinir sistemi (OSS) kalp ve diğer bütün iç organların fonksiyonlarını kontrol eder. İç organların birbiri ile uyumlu bir şekilde çalışmasını sağlar. Dış ortamdan gelen uyarıları da dikkate alarak iç organların dış ortamda ortaya çıkan değişkenlere de uygun çalışmasını kontrol eder. HRV(Heart Rate Variability) monitorizasyonu otonom sinir sisteminin kalbin üzerindeki etkilerini gerçek zamanlı bir şekilde tespit edilmesine olanak veren bir tekniktir.

- Bu tekniğin kullanıldığı çalışmalarda koroner arter hastalığı olan hastaların hepsinde parasempatik aktivitenin ortalama % 30’dan daha fazla oranda azaldığı tespit edilmiştir (8).

- Araştırmacılar artan sempatik aktivite ile birlikte parasempatik aktivitenin (vagal aktivitenin) azalması sonucu ortaya çıkan dengesizliğin kalp kasının kan akışında ve oksijenlenmesinde azalmaya (iskemi) yol açtığını göstermiştir (8),(9),(10). İskemi ne kadar kötüyse, parasempatik aktivite de o kadar düşük bulunmuştur (9).

-  İskemik olayların yaklaşık yüzde 80'inde iskemi öncesi dönemde parasempatik aktivitede önemli derecede bir azalma olduğu tespit edilmiştir (8).

- Normal parasempatik aktiviteye sahip olan insanlarda, fiziksel aktivite veya duygusal şok gibi sempatik aktivitede ani bir artış ile iskemi görülmediği, başka bir deyişle, parasempatik aktivitede önceden bir azalma olmazsa, sempatik sinir sistemi aktivasyonunun kalp krizine yol açmadığı savunulmaktadır (11).

- Erkek cinsiyet koroner kalp hastalıkları için önemli bir risk faktörüdür. Kadınlar erkeklerden daha güçlü bir vagal aktiviteye sahiptir. Bu durum koroner kalp hastalıklarının neden kadınlarda daha az ve erkeklerde daha fazla görüldüğünü açıklamaktadır (8). 

- Hipertansiyon, sigara kullanımı, diyabet, fiziksel ve duygusal stres vagal aktiviteyi dolayısı ile parasempatik sinir sistemi etkinliğini azaltmaktadır (8). 

Şimdi bu çalışmalarda elde edilen sonuçların ne anlama geldiğini açıklayalım;

Otonom sinir sisteminin iki ayrı bölümü vardır. Bunlardan birincisi “sempatik sistem” ikincisi de “parasempatik sistem”dir. Bu iki sistem gün içinde ortaya çıkan ihtiyaçlara göre birbirine zıt olarak, bir uyum içinde ve birbirini dengeleyerek çalışır. Böylece “homeostazis” adını verdiğimiz vücudun iç dengesi ve ahengi sağlanır. Sempatik sinir sistemi mücadele, canlılık, tehlike ile başa çıkma sistemi; kısaca "savaş veya kaç" sistemidir. Kimyasal iletişim molekülü “adrenalin”, hormonu ise “kortizol” dür. Vücudumuza ortamda bir tehlike olduğunu söyleyerek alarma geçirir. Bir dizi biyokimyasal tepkime ile glikolitik yolları harekete geçirir. Glikolitik yol glikozun parçalanmasını sağlar. Glikoz tehlike ile mücadele etmemizi veya kaçmamızı sağlayan “hızlı enerji” kaynağı olarak kullanılır. Bir başka deyişle glikoz sempatik sinir sisteminin hızlı enerji kaynağı olarak kullandığı yakıttır. Buna karşılık, parasempatik sinir sistemi dinlenme, tamirat ve sindirim işlevlerini yerine getirir. Kimyasal mediyatör olarak asetilkolin (ACh), nitrik oksit (NO) ve siklik guanozin monofosfat (cGMP) adı verilen nörotransmiterleri kullanır. Parasempatik sinir sistemi enerji kaynağı olarak glikozu kullanmaz, yakıtı yağlardır. Parasempatik sinir sisteminin siniri kalbe de dal veren “vagus” siniridir.  Vagus, kalbin gevşemesini dolayısıyla çevre dokulardan dönen kanın kalbin içine dolmasını (diyastol) sağlar. Aynı zamanda kalbi sakinleştirir ve yavaşlatır. Sempatik sinir sistemi ise kalbin içine dolan kanın çevre dokulara gönderilmesi için kalbin kasılmasını, yani kalp atımını (sistol) sağlar. Aynı zamanda kalbi hızlandırır. Kalp bir diyastol, bir sistol, bir diyastol, bir sistol sıralaması ile hiç yorulmadan ve dinlenmeden dakikada ortalama 70-80 kez atarak görevini yerine getirir. Koroner damarların dolma ve boşalması, kalbin içine kanın dolma ve boşalması ile eş zamanlıdır. Parasempatik etki ile kalp gevşerken kan aynı anda hem kalbin içine hem de kalbi besleyen koroner damarların içine dolar. Sempatik etki ile kalp kasıldığında ise hem kalbin içindeki kan aorta pompalanır hem de koroner damarların içindeki kan boşalır. Dolayısıyla kalbin beslenmesi ve oksijen ihtiyacının karşılanması parasempatik etki ile diyastolde olur.

Peki, kalp krizi esnasında kalp kasında neler olur?

1- Parasempatik sinir sistemi aktivitesinde bir düşüş meydana gelir.

Parasempatik aktivite dinlenmeye zaman ayırmayan, kendisini sürekli zorlayan, rahatlatıcı hobi edinmeyen, sürekli kafein, şeker, un ve unlu mamülleri tüketen, sağlıklı gıda ve sağlıklı yağlar ile beslenmeyen, sürekli bilgisayar, cep telefonu ekranı gibi güçlü ve uyarıcı ışığa maruz kalan, düzenli uyku alışkanlığı olmayan, gece televizyon karşısında uyuyan veya geç saatlere kadar uyumayan, sigara içen  kişilerde  azalır. Bu kişilerde sempatik aktivite artar. Parasempatik sinir sisteminin kalbimizi yenileyen, tazeleyen tamir eden, dinlendiren etkisi ortadan kalkar. Sempatik aktivite artışı kalp krizinden önce sık görülen halsizlik ve yorgunluk yakınmasına da neden olur. 

Normal parasempatik aktiviteye sahip olan insanlarda parasempatik aktivitede önceden bir azalma olmazsa, sempatik sinir sistemi artışının kalp krizine yol açmadığını daha önce bir çalışmaya atıfta bulunarak söylemiştim (11).   

2- Sempatik sinir sistemi aktivitesinde artış meydana gelir. Bu durum kronik strese neden olur. Parasempatik sistemin dengeleyici etkisi de azalmıştır. Sempatik sinir sisteminin enerji kaynağı olarak acil durum yakıtı olan glikozu kullandığını, parasempatik sinir sisteminin ise enerji kaynağının yağlar olduğunu daha önce de yazmıştım. Sempatik sinir sistemi sürekli aktifse kalp kası hücreleri glikozu kullanmaya yönelir. Bu adım kalpteki metabolizmayı verimli ve uzun süreli enerji kaynakları olarak tercih edilmesi gereken ketonlar ve yağ asidi kaynaklarından uzaklaştırır. Stresli koşullar altında oksijen ve besin ihtiyacı artar. Çünkü kalp artan sempatik etki ile sürekli daha hızlı ve güçlü çalışmak zorunda kalır. Koroner damarlar parasempatik etki ile dolar, sempatik etki ile kasılarak içindeki kanı boşaltır. Sempatik etki artışı ile yeterli kan ihtiyacını karşılayamayan kalp kasında oksijen açlığı ortaya çıkar. Oksijensiz ortamda glikoz tam olarak parçalanamaz ve laktik aside çevrilir. Nasıl egzersiz sırasında yüklendiğimiz bacak ve kol kaslarında laktik asit birikimi ve bu esnada ağrı olursa kalp kasında da aynı olay meydana gelir. İskelet kasları dinlenerek laktik asit birikimini boşaltma imkanına sahiptir. Ancak kalp kası bacak ve kol kaslarından farklı olarak dinlenme imkanına sahip değildir. Kalbin dinlenmesi ölüm anlamına gelir. Dinlenemeyen miyokard hücrelerinden laktik asit temizlenemez ve birikir. Koroner arter tıkanıklığı olan ve olmayan tüm kalp krizi vakalarının % 100’ünde de laktik asit artışı tespit edilmiştir (12),(13),(14),(15).

3- Miyokard hücrelerinde laktik asidin artması sonucunda asidoz ortaya çıkar (16). Asidoz miyokard hücrelerine kalsiyumun girmesine engel olarak kalp kasının kasılmasını güçleştirir (17). Kasılma yetersizliği sonucu lokal ödem (şişme) meydana gelir. Sonra sırasıyla kalp duvarlarında (kasında) işlev bozukluğu sonucunda hipokinezi ortaya çıkar. (Hipokinezi ekokardiografi ve miyokard perfüzyon sintigrafisi sırasında da tespit edilen, iskemik hastalığı gösteren, kalp kasının kasılmasının azaldığı bir bulgudur.)

4- Olay kalp kasında nekroz oluşumuna kadar ilerlerse kalp kasında harabiyet ortaya çıkar ve kalp krizi gelişir.

5- Nekroz sonucunda dokularda iltihaplı artıklar toplanır. Koroner arterler ortaya çıkan bu atıklarla tıkanır. Kalp krizi ve sonrasında görülen koroner arter tıkanıklıklarının gerçek kaynağı bu enkazdır. Çalışmalarda da ifade edildiği gibi kalp krizi ile ölüm arasındaki süre uzarsa tıkanma ihtimali o kadar yüksek olur (5). Arter tıkanıklığını gidermek için yapılan uygulamalar enkazın çıkarılmasına yardımcı olabilir ve arterlerdeki kan akışını geri sağlayabilir ancak bu kalp krizine yol açan asıl olayın önlendiği anlamına gelmez.

6- Kalbin bu bölümündeki kan dolaşımı da olumsuz etkilenir. Damar içi basınç azalır. Basınç azalması daha önceden var olan unstabil plakların yırtılmasına ve bunlardan küçük parçalar kopmasına sebep olur. Kopan parçalar koroner arterin daha ileri kısımlarını tıkar (emboli) ve kalbin bu bölgesindeki kan akımı daha da kötüleşir.

Kalp krizi sonrası tromboz ve emboli gelişen hastalarda acil müdahale ile uygulanan pıhtı eritici tedavi (anititrombotik tedavi), acil bypass veya stent takılması hayat kurtarıcı olmaktadır. Şunu rahatlıkla söyleyebilirim ki, bypass ameliyatı ve stentin başarılı olduğu tek gerçek endikasyon kalp krizi sonrası oluşan tromboz ve embolilerdir. 

Koroner kalp hastalıklarına neden olan risk faktörleri ve tedavide kullanılan ilaçlar otonom sinir sistemini nasıl etkilemektedir?

- Risk faktörlerinin etkisi: Psikolojik veya duygusal stres, diyabet, sigara kullanımı kalp krizinin ortaya çıkmasında etkin olan önemli risk faktörleri olarak kabul edilirler. Bu risk faktörlerinin ortak özellikleri ise hepsinde parasempatik aktivitenin baskılanmış, sempatik aktivitenin ise artmış olmasıdır. Dolayısıyla kalbimizi yenileyen, tazeleyen (rejeneratif) sinir sisteminin aktivitesi azalmıştır. Bu risk faktörleri ile koroner arterlerin tıkanması ve daralması arasında doğrudan bağlantılı olan bir mekanizmanın varlığı da kanıtlanmamıştır. Diyabet ve sigara kullanımının öncelikle kılcal damarlar ve küçük arterlerde hastalığa neden olduğu, büyük damarları ise etkilemediği bilinmektedir. Koroner damarlar büyük damarlardır.

Bu verilere göre şöyle bir sonuca varmak mümkündür; Kalp hastalığına neden olduğu kabul edilen risk faktörleri otonom sinir sisteminin (OSS) dengesini bozmakta, kullanılan ilaçlar ise OSS dengesini düzenlemektedir. Plaklar, darlıklar ve tromboz üzerindeki etkileri ise önemsizdir. - İlaçların etkisi: Koroner kalp hastalıklarının tedavisinde son 20 yılda beta blokerler, nitratlar, aspirin ve kolesterol düşürücü statin grubu ilaçlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçların çok ciddi yan etkileri olduğu bilinmektedir. Ancak yan etkilerine rağmen bazı faydalar da sağlamaktadırlar. Bu ilaçlardan bazıları parasempatik sinir sisteminin etkisini artırma yönünde etki göstermektedirler. Nitratlar nitrik oksit yapımını, asprin ve statinler nitrik oksitle birlikte asetil kolin yapımını artırırlar. Beta blokerler ise artmış olan sempatik sinir aktivitesini azaltarak etki gösterirler. 

İlaçlar bölümünde benim de uzun yıllar hastalarımın tedavisinde kullandığım kalp güçlendirici (kardiyotonik) bir ilaç olan “digitalis” preparatlarından bahsetmeden geçmek doğru olmayacaktır. Beta bloker ve statin grubu ilaçlar kullanıma girmeden önce digitalis preparatları uzun yıllar boyunca kalp hastalıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmıştır. Bu ilaçlar “digoksin” ve “digitoksin” dir. Bu bileşiklerin işlevi, kalp kasılmasının ritmini ve gücünü düzenlemek, kalp dokusunda laktik asit oluşumunu önlemek veya tersine çevirmektir. Kalp kasında laktik asidozu önleyen basit, ucuz ve etkili bileşiklerdir. Bu nedenle bu ilaçlar konjestif kalp yetmezliği, ritm bozuklukları ve diğer kalp fonksiyon bozukluklarını tedavi etmek için yüzyıllar boyunca kullanılmıştır. Kardiyotonik maddeler ölümcül asidozu önleyerek sendromun gerçek nedenini önler ve düzeltir. Araştırmacılar akut koroner sendromda digoksin kullanımının ölüm oranını azalttığı, nüks oranını düşürdüğü, angina sıklığını azaltarak ortadan kaldırdığını göstermişlerdir (18). İlginç olan başka bir nokta ise; bazı araştırmacılar bu kardiyotonik ilaçlar ile benzer molekül yapısına sahip bileşiklerin böbrek üstü bezinde de üretilerek kalbi olumlu etkilediğini öne sürmektedirler (18). Üstelik bu kardiyotonik maddeler ilaçlar ile düşürülmeye çalışılan “kolesterol”den üretilmektedir. Birçok çalışmada kolesterolü düşürmek için uygulanan yöntemlerin kalp krizi oranlarını düşürmediği ve ileri yaşlarda yüksek kolesterol seviyesine sahip olanların daha uzun yaşadığı gösterilmiştir. Kolesterol düşürüldüğünde, acaba vücut kardiyotonik üretmek için ihtiyaç duyduğu maddeden mahrum kalıyor olabilir mi? Stres koşullarında, böbreküstü bezi kortizol, adrenalin gibi kan şekerini düzenleyen ve vücudun stresle başa çıkmasını sağlayan hormon ve molekülleri oluşturmak için çok çalışmalıdır. Kronik stres koşullarında böbreküstü bezleri aşırı yüklüyse veya aşırı zayıflamışsa (adrenal yorgunluk-adrenal fatique vs.) kardiyotonik ilaç üretimi geri planda kalır. Bu da kronik stres sırasında kalp krizi geçirmeyi kolaylaştıran bir faktör olabilir.  

Aslında şu ana kadar size anlattığım kalp krizi sürecinde ortaya çıkan metabolik olayları doğrulayan çalışmalar uzun yıllardan beri araştırmacılar tarafından yapılmış ve saygınlığı tıp otoriteleri tarafından da kabul edilen birçok tıp dergisinde yayınlanmıştır. “Kanıta dayalı” olarak yapılan incelemeler sonucunda ortaya çıkan bu sonuçlar ise her nedense!!  konvansiyonel tıp olarak adlandırdığımız endüstriyel tıp tarafından dikkate alınmamakta ve görmezden gelinmektedir. Neredeyse her göğüs ağrısına stent konulmakta ve gereksiz yapılan koroner bypass ameliyatları ile çığ gibi büyümeye devam eden bir pazar ortaya çıkmaktadır. Kullanılan ilaçlar pahalı ilaçlardır. İskemi ve kalp krizi sırasında kalp kasında ortaya çıkan değişiklikler ve buna neden olan sebepler göz önüne alınmadan yalnızca ilaç kullanarak trombozu azaltmaya çalışmak ve yine trombozu bypass ederek kan akımını sağlamaya yönelik girişimsel yöntemler ile sonuç alınamayacağı açıktır. Koroner kalp hastalıklarının büyük çoğunluğu otonom sinir sistemi dengesizliği, sempatik etki artışı ve parasempatik etki azalması sonucunda kalp kasının metabolizmasında ortaya çıkan bir dizi anormal metabolik olay sonucunda ortaya çıkmaktadır. Gerçek ve kalıcı çözüm bu dengesizliği ortadan kaldırmak olmalıdır. 

Vücudun iç dengesini bozarak koroner kalp hastalıklarına neden olan faktörlerden bazıları şunlardır;

- Beslenme yanlışları. Yeri gelmişken sağlıklı yağları içeren ve basit şekerin kısıtlandığı bir diyetin tüm vücut sağlığı ve tabii ki kalp sağlığı için çok önemli olduğunu bir kez daha vurgulamak isterim.

- Hareketsiz yaşam

- Bilinçsizce yapılan aşırı egzersiz  

- İnsülin direnci

- Bağırsak flora bozukluğu

- Vitamin ve mineral eksiklikleri (D vitamini, K2 vitamini, magnezyum, kalsiyum, potasyum, iyot, selenyum, B12 vitamini)

- Düzensiz ve yetersiz uyku

- Sempatik sinir sistemini sürekli uyaran etkenler (güçlü ışık kaynakları, televizyon, bilgisayar, evlerde kullanılan beyaz ışık, AVM’lerdeki ışıklandırmalar, akıllı binalar, gürültü, hava kirliliği)

- Güneşten yeteri kadar yararlanmama   

- Sigara kullanımı

- Fiziksel ve duygusal stres

- Kronik strese bağlı aşırı kortizol salgılanması

Kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde öncelikle altta yatan sebeplerin düzeltilmesi gereklidir.  Bu faktörler göz önüne alınmadan yalnızca ilaç kullanarak (kardiyotonik ilaçlar dahil), stent, anjioplasti, koroner bypass operasyonları ile yalnızca hastalık belirtilerinin baskılanmasının gerçek bir tedavi olmadığını tekrar vurgulamak isterim. Sebepler düzeltilmediği müddetçe kalıcı sonuç alınamayacaktır. Yukarıda sıralanan faktörlerden hangileri hastada mevcutsa öncelikle onların düzeltilmesi ile tedaviye başlamak gerekmektedir. Bu bozukluklar düzeltildiğinde hastaların ilaç kullanma ihtiyacı azalabilmekte ve hatta tamamen ortadan kalkabilmektedir. Tedavi süresince stres düzeyini azaltıcı, uyku düzenleyici, anti-enflamatuvar ve otonom sinir sistemini dengeleyici etkisinden dolayı Akupunktur tedavisinden de yararlanıyoruz. Kliniğimizde antioksidan dozlarda, intravenöz (damar içi) C vitamini tedavisini de anti-enflamatuvar etkisinden dolayı koroner kalp hastalıkları tedavisinde destek unsuru olarak, başarı ile uygulamaktayız.

Ömür boyu ilaç kullanması gerektiği düşünülen pek çok hastanın ilaç tedavisine ihtiyaç kalmadan yaşamlarını sağlıklı bir şekilde sürdürebildiklerine defalarca şahit olduğumu bir kez daha vurgulamak isterim.

“Sağlıklı olmak sizin elinizde; Haydi geç olmadan başlayalım.”

22.Şubat.2017

Yasal Uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.