Yazarlar: Op.Dr.Tayfun Balım Beyin Cerrahisi Uzmanı İKİNCİ BÖLÜM Dr.Gökşin Balım İç Hastalıkları Uzmanı
Bu yazıyı okumadan önce “BİRİNCİ BÖLÜM”ü okumanızı öneririm
SIBO, irritable bağırsak Sendromu (IBS) ve leaky gut arasındaki ilişki nedir?
SİBO konusunu ele alıp da bu hastalıkla yakın ilişkili olduğu düşünülen şu iki tablodan da söz etmeden geçersek konunun eksik kalacağına inanıyoruz. Bu hastalıklardan bir tanesi İBS diğeri ise leaky gut sendromudur (geçirgen bağırsak).
1- İrritable bağırsak sendromu (İBS): İBS karın ağrısı ve karında huzursuzluk, şişkinlik ve değişken dışkı formu, ishal ve kabızlık ile seyreden ve yaygın görülen bir durumdur. SIBO ve IBS de görülen bulgular birbirine benzerlikler göstermektedir. Bir zamanlar büyük ölçüde psikojenik kökenli olduğu düşünülen İBS’ye artık pek çok değişik faktörün neden olduğu kabul edilmeye başlanmıştır. Bunların arasında SİBO ve bağırsak disbiyozu da ilk başta düşünülmesi gereken faktörlerdir. İBS ve SIBO arasında kesin bir ilişki olduğunu kanıtlayan birçok çalışma vardır (68),(69),(70),(71),(72),(73).
2- Leaky Gut (Geçirgen Bağırsak Sendromu): SIBO'nun ince bağırsağın yapısını ve fonksiyonunu olumsuz yönde etkilediğini yukarıda da söylemiştim. İnce bağırsak mukozasında hasar oluşması durumunda besinlerin sindirimi ve emilimi bozulmakta ve daha da önemlisi bu hasar, bağırsak geçirgenliğini artırarak leaky gut tablosunun ortaya çıkmasına da zemin hazırlayabilmektedir (74). Bağırsak mukozası deforme olarak adeta bir “elek” gibi olmakta ve geçirgen hale gelmektedir. Bağırsak geçirgenliğinin artmasıyla birlikte normalde vücuda geçmemesi gereken zararlı partiküllerin (sindirilmemiş proteinler, gluten, lektinler, bakteriler, virüsler, toksinler vs.) bağırsak bariyerini aşarak vücuda geçmesi kolaylaşır. Bağırsak geçirgenliği bozulunca vücuda giren zararlı partiküller bağışıklık sistemini alarma geçirir. Normalde kanda bulunmaması gereken bu partikülleri bağışıklık sistemi yabancı bir cisim olarak algılar ve bunlarla mücadeleye girişir. Geçirgen hale gelen bağırsak duvarından sindirilmeden kana geçen protein yapısındaki moleküller gıda alerjisine veya duyarlılıklarına ve otoimmun hastalıklar da dahil olmak üzere birçok kronik enflamatuvar hastalığın ortaya çıkmasına neden olabilmektedir (75). Bir çalışmada otoimmun bir hastalık olan rosacea hastalarında SIBO görülme oranının yüksek olduğu ve SIBO tedavisi sonrasında ise cilt lezyonlarının neredeyse tamamen gerilediği gösterilmiştir (76). Daha önce yazdığımız “Leaky Gut (Geçirgen Bağırsak Sendromu)” başlıklı yazımızda bu konuyu çok ayrıntılı olarak anlatmıştık. Yazının linki bu makalenin sonundadır.
Sonuç olarak şunu söyleyebiliriz: SIBO, İBS ve leaky gut sendromu iç içe geçmiş ve çoğu zaman birbirinden net sınırlarla ayırt edilemeyen klinik tablolardır.
SIBO nasıl teşhis edilir?
SIBO henüz bazı hekimler tarafından iyi bilinmediği için hastalığın tanısını koymakta genellikle çok gecikilmektedir. SIBO tanısında iki türlü test kullanılmaktadır. Bu testlerden bir tanesi bakteri kültürü, diğeri ise nefes testidir.
- Bakteri kültürü: Bu test için ince bağırsağa kadar endoskop veya kateter ile girilip ince bağırsak florasından bakteri örneği alınması ve alınan bu örneğin kültür ortamında üretilmesi gerekir. Bu yöntemin teknik olarak uygulanmasının zorluğunun yanı sıra başka bazı dezavantajları da olduğu için rutin kullanımda pek geniş bir yer bulamamaktadır. Maliyeti de yüksektir. Uygulama sırasında hastaya endoskop veya kateter yutturulması gerektiği için birçok hasta bu işlemi yaptırmakta isteksiz davranmaktadır. Ayrıca endoskop veya kateter ile ince bağırsağa girilip buradan bakteri örneği almak her zaman güvenli bir sonuç alınacağı anlamına da gelmemektedir. Kateterin ince bağırsağa ulaşırken geçtiği ağız, mide gibi diğer bölgelerdeki bakterilerin de alınan numuneye bulaşma riski her zaman vardır. Böyle bir bulaşma olması durumunda elde edilen yanlış sonuç hastaların gereksiz tedavilere maruz kalmasına yol açabilmektedir (9). Ayrıca bağırsaklarda yaşayan bazı bakteri türlerinin enteresan davranışlarının olduğuna dair yapılmış olan bazı araştırmalar vardır. Bu araştırmalardan elde edilen sonuçlara göre bağırsak ortamında canlılığını devam ettirebilen bazı flora bakterilerinin vücut dışında canlılıklarını sürdüremediklerini biliyoruz. Bu nedenle kültür ortamında üretilebilmeleri de mümkün olmamaktadır. Bu ilginç durum aklımıza şu soruyu getirmektedir: “Flora bakterilerinin yaşamlarını devam ettirebilmek için vücuttan bazı sinyaller veya uyarılar mı almaları gerekiyor?” Bu soruya evet cevabını vermekte hiç tereddüt göstermem. Flora bakterileriyle vücudumuz arasında “simbiyoz” (karşılıklı yararlanım) bir ilişkinin olduğunu biliyoruz. Vücut dışına alınan bazı bakteri türlerinin vücuttaki işlevlerini devam ettirememeleri büyük bir olasılıkla bu sebepten kaynaklanmaktadır. Bu mantıkla konuya yaklaştığımızda bağırsaklarımızda yaşayan floranın nasıl olup da genel vücut sağlığımızı olumlu veya olumsuz yönde etkileyebildiğini de açıklayabiliriz. Kuvvetle muhtemeldir ki; flora bakterileri işlevlerini sürdürebilmek için vücuttan bazı uyarılar alıyor olmalı ve vücuda da başka birtakım sinyaller vererek genel vücut sağlığı üzerinde bazı etkiler yaratıyor olmalıdır. Son yıllarda bağırsaklara “ikinci beyin” denmeye başlamasının altındaki en önemli gerekçelerden birinin de bu olduğunu düşünüyoruz.
- Nefes testleri: Bağırsakta bakteriler tarafından üretilen hidrojen veya metan gazı buradan emilerek dolaşıma geçer ve akciğerlerden süzülerek nefes yoluyla dışarı atılır. Hastaya bir ön hazırlık sonrasında belli miktarlarda şeker yapısında bazı maddeler verildikten sonraki zaman diliminde hastanın nefesinden hidrojen ve/veya metan gazı ölçümlerinin yapılması bağırsak bakterilerinin çeşitleri ve aşırı çoğalma hakkında “indirekt” bazı bilgiler verebilir. Bu testlerin belli oranlarda yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuç verme olasılığı vardır (77),(78),(79),(80),(81),(82). Yanlış negatif sonuç demek testte hidrojen veya metan gazı tespit edilemediği durumlarda hastada aslında SIBO olmasına rağmen doğru sonucuna varılamaması anlamına gelir (9).
Tanıda kullanılan yöntemler ile ilgili yukarıda size verdiğim bilgilerden de anlaşılacağı üzere SIBO tanısı konulurken bu testlerden daha ziyade hastanın öyküsü ve klinik tablosunun göz önünde bulundurulması daha akılcı olacaktır (91). Bundan dolayı hekimin SIBO hakkında ayrıntılı bir bilgiye sahibi olması ve hastalıkla ilgili yerince tecrübesinin bulunması teşhis ve tedavi açısından çok önemlidir ve tedavinin başarısı açısından belirleyici olan en önemli faktördür. Başka bir deyişle bu hastalığın tanısında test sonuçlarından daha çok hekimin tecrübesi belirleyicidir diyebiliriz.
SIBO tedavisi nasıl yapılmalıdır?
SIBO tedavi edilmezse yazının başında söz ettiğimiz ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir. Patojen floranın ortadan kaldırılması ve bakteri yükünün azaltılarak normal seviyelere getirilmesi büyük önem taşımaktadır.
Konvansiyonel tıbbın uygulamalarında SIBO çoğu kez antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalışılır. Antibiyotik tedavisi ilk anda bakteri yükünü azaltmaya yardımcı olabilir, ancak aynı zamanda sağlıklı flora bakterilerini de yok eder. Tek başına antibiyotik kullanarak SIBO tedavisinin mümkün olamayacağı birçok çalışmada gösterilmiştir. Çalışmalarda antibiyotiklerle tedavi edilen SIBO hastalarında nüks oranının yüksek olduğu ve nüks sırasında ve sonrasında gastrointestinal semptomların arttığı gösterilmiştir (83). Bu yüzden SIBO tedavisinin el yordamıyla yapılması doğru değildir.
SIBO hastalığının altında birçok sebep olabileceğini yazımızın önceki bölümlerinde ayrıntılı olarak size anlattık. SIBO aslında bir sebep değil, birçok faktöre bağlı olarak ortaya çıkabilen genel bir sonuçtur. Mesela mide asit eksikliği olan bir hastada SIBO ortaya çıktığında tedavide yapılması gerekenlerle, diyabetik otonomik nöropatisi olan veya kronik böbrek yetmezliği olan bir hastanın SIBO tedavisinde yapılması gerekenler aynı değildir. Hastalıklara semptomatik açıdan bakıldığında fazla üreyen bakterilerin antibiyotiklerle yok edilmesinin yeterli olacağı düşünülebilir ama fonksiyonel, bütüncül ve sorgulayıcı bir açıdan bakıldığında altta yatan sebepler düzeltilmediği sürece hastalığın kalıcı olarak düzeltilmesinin mümkün olmadığını ve klinik tablonun tekrar nüks etmesinin kaçınılmaz olduğunu görebilmekteyiz.
Kliniğimizde SIBO teşhisi koyduğumuz hastalarda izlediğimiz yol nedir?
Tedavide izlediğimiz basamakları maddeler halinde şöyle sıralayabiliriz:
- Tedavide öncelikle altta yatan nedenlerin tespiti ve bunlara yönelik bir tedavi planlaması yapılması zorunludur.
- SIBO’nun neden olduğu eksikliklerin (besin öğeleri, vitamin ve mineral eksiklikleri) tespit edilmesi ve yerine konulması gereklidir. Aksi halde tedaviye yönelik çabalar sonuçsuz kalabilmektedir.
- SIBO hastalarında beslenme planlaması çok önemlidir ve hassas bir şekilde kişiye özel olarak yapılmak zorundadır. Gayet sağlıklı beslendiğinizi düşünüyorsunuz ama yine de şişkinlik, kabızlık, ishal, gazlanma, kaşıntılar, eklem ve kas ağrıları vs. gibi bir türlü anlamlandıramadığınız şikayetleriniz var ve neden olduğunu bir türlü çözemiyorsunuz. Bu durumunuzu çok iyi anlayabiliyoruz, çünkü SIBO hastalarında bu durumla sık olarak karşılaşmaktayız. SIBO hastaları sağlıklı olarak kabul edilen, başta çiğ sebzeler (salata) olmak üzere bazı gıdaların sindirimde zorluklar yaşabilmektedirler. Normal şartlarda lifli yiyecekler kalın bağırsakta ve kalın bağırsak florasındaki bakterilerin yardımı ile sindirilir. Konunun daha önceki bir bölümünde size kalın bağırsağın fermentasyonla ilgili bir organ olduğunu söylemiştik. Bazı SIBO hastalarında kalın bağırsak bakterilerinin ince bağırsakta çoğaldığı durumlarda fermentasyon işlemi ince bağırsakta oluşmaya başlar. Karbonhidratların çok kolay fermente olduğunu birçok okurumuzun bildiğini tahmin ediyoruz. Üzüm suyundaki şekerin kolayca alkol veya sirkeye dönüşmesi de bundandır. Kolayca fermente olabilen karbonhidrat türündeki gıdalar SIBO hastalarının şikayetlerinde artışa yol açabilmektedir. Bu sebeple meyveler, baklagiller, tahıllar, sebzeler, kuru yemiş ve yağlı tohumlar, süt ürünleri ve kemik suyu gibi birçok gıda SIBO hastaları için uygun değildir. Bununla birlikte her SIBO hastasında bütün karbonhidrat türleri sorun yaratır diyebilmek de mümkün değildir. Çoğalan bakteri türlerinin tükettiği karbonhidrat çeşidine göre hastalarda rahatsızlık yaratan yiyecekler de değişebilmektedir. Ayrıca ikinci bir faktör olarak bağırsağın hangi kesiminde daha çok bakteri ürediği de önemlidir. Eğer bakteri artışı ince bağırsağın daha üst kısımlarındaysa bakterilerin ulaşabildiği gıdalar daha az sindirilmiş olacağından fermentasyon işlemi daha hızlı gelişecektir. Bu hastaların beslenme planlamasında daha radikal önlemler almak gerekmektedir. SIBO’nun beslenme planlaması özeldir. Bu hastalarda bazı gıdaların küçük porsiyonları tolere edilebilirken miktar arttığında sorun ortaya çıkabilmektedir. SIBO hastalarında sağlıklı olduğu kabul edilen bazı standart diyet önerileri (paleo, GAPS, Karatay, taş devri vs) maalesef çözüm olmaktan uzak olabilmektedir.
- Eğer mide asidi eksikliği varsa buna yönelik destek ve düzenlemeler mutlaka yapılmalıdır.
- Eğer hastada kabızlık varsa buna yönelik önlemler alınmalıdır.
- Vakanın durumuna göre uygun probiyotik desteği yapılmalıdır. Yapılan bir çalışmada probiyotik desteğinin antibiyotik kullanımına göre daha çok daha yüksek bir etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir (84).
- Hastalarımızı her vesile ile düzenli egzersiz yapmaya ve hareketli bir yaşam tarzını benimsemeye teşvik ediyoruz. İnce bağırsakların aşırı artmış olan bakterilerden temizlenebilmesi için kısaca “MMC” olarak ifade ettiğimiz “göç edici motor kompleks” hareketlerinin çok önemli olduğunu yazımızın önceki bölümlerinde ayrıntılı olarak anlatmıştık. Düzenli ve bilinçli yapılan egzersizin bağırsak hareketleri üzerinde düzenleyici bir etkisinin olduğunu biliyoruz (92). Yapılan araştırmalarda egzersizin MMC üzerinde de düzenleyici bir etki yarattığı gösterilmiştir. Ayrıca egzersizin bağışıklık sisteminin güçlenmesi üzerinde de olumlu etkilerinin olduğunu biliyoruz. Egzersizin bir diğer kazanımı ise hormonal sistem üzerindeki olumlu etkileridir.
- SIBO hastalarının tedavisinde kullandığımız önemli bir tedavi ajanı da iyottur. İyot vücutta hemen her organ ve doku tarafından kullanılan ve ihtiyaç duyulan bir mineraldir. İyot aynı zamanda güçlü bir anti-bakteriyal, anti-mantar, anti-viral ve anti-paraziter bir moleküldür. Antibiyotiklerin keşfedilmesinden önce akut ve kronik bronşit, pnömoni, tüberküloz ve sifiliz de dahil olmak üzere birçok ağır enfeksiyonun tedavisinde iyot başarı ile kullanılmıştır. Tıpta antisepsi ve dezenfeksiyon için hala yaygın olarak kullanılmaya devam edilmektedir. İyot vücutta bütün salgı yapan organlar tarafından kullanılır ve bu organlar tarafından üretilen salgılara da geçer. Sindirim kanalı boyunca tükürükten başlayarak, mide salgıları, safra ve pankreas salgıları, ince ve kalın bağırsağın mukus salgılarında önemli miktarda iyot bulunur. Eğer vücutta iyot eksikliği varsa vücudun bu salgılarında da iyot eksikliği olacaktır. Bu yüzden SIBO hastaları iyot eksikliği açısından mutlaka araştırılmalı ve eksiklik saptanması durumunda da buna yönelik tamamlayıcı tedavi mutlaka verilmelidir. Ülkemiz iyot eksikliğinin yaygın olarak görüldüğü bir coğrafi bölgede yer almaktadır. Bu bilinçle hareket ederek hangi sebeple olursa olsun kliniğimize başvuran tüm hastalarımızda iyot tetkikini mutlaka yaptırıyoruz. Şunu özellikle altını çizerek vurgulamak isterim ki; tetkik yaptırdığımız hastaların büyük bir kısmında “ileri derecede” iyot eksikliği olduğunu görüyoruz. Tükürükten başlayarak, mide salgıları, safra ve pankreas salgıları, ince ve kalın bağırsağın mukus salgılarına varıncaya kadar sindirim kanalıyla ilgili bütün salgılarda bulunan iyot, antibakteriyal etkisi ile sindirim kanalı bakteri popülasyonunu dengeler ve aşırı çoğalmaya engel olur. Ayrıca iyodun mide asit salgısını artırıcı ve düzenleyici bir etkisinin de olduğunu biliyoruz. İyot eksikliğinin mide asidinin azalmasına neden olduğunu, mide asit salgısının azalmasının ise SIBO‘ya zemin hazırladığını yukarıda da söylemiştik. İyodun mide asidini normalleştirici etkisi SIBO tedavisindeki başarıyı da artırmaktadır.
İyotla ilgili daha detaylı bilgi edinmek için “İyotun Ne Kadar Önemli Olduğunu Biliyor Musunuz?” başlıklı yazımızı okuyabilirsiniz. Yazının linki makalenin sonunda yer almaktadır.
- Yazımızın önceki bölümlerinde makrolid grubu antibiyotiklerin MMC hareketlerini düzenleyici, yani prokinetik etkilerinin olduğundan bahsetmiştik. Seçilmiş uygun vakalarda MMC aktivitesini düzenleyici etkisinden dolayı “düşük doz eritromisini” SIBO tedavisinde başarıyla kullanmaktayız (85),(86). Yine prokinetik etkili bir tedavi ajanı olan 5-HT4 reseptör agonisti Tegaserod da kabızlığın ön planda olduğu vakaların tedavisinde kullanılabilmektedir (87),(88).
- Düşük dozlarda uygulanan naltrexone’un endorfin seviyesini yükselttiği, bu yolla da immün sistem üzerinde dengeleyici bir etki yaratarak enflamasyonun düzelmesine katkıda bulunduğunu biliyoruz. Kliğimizde SIBO tedavisinde düşük doz naltrexone tedavisini de seçilmiş uygun vakalarda kullanmaktayız. Bu konu hakkında daha ayrıntılı bilgiyi “Düşük Doz Naltrexone Otoimmün Hastalıkların Tedavisinde Etkili Bir Seçenek Olabilir Mi?” başlıklı yazımızda bulabilirsiniz. Yazının linki makalenin sonunda yer almaktadır.
- SIBO hastalarının tedavisinde zorunlu olmadıkça antibiyotik tedavisini tercih etmiyoruz ancak yine de antibotik kullanmak zorunda kalınan vakalarda tedavi sırasında gerekli önlemlerin alınması gerektiğini de ifade etmek isteriz. Tedavide kullanılan antibiyotiklerin bağırsaktan emilmeyen ve sistemik etkileri olmayan antibiyotikler olmasına özellikle dikkat edilmeli ve ayrıca seçilecek antibiyotiğin bağırsakta çoğalmış olan her türlü patojen bakteriye karşı geniş spekturumda etkili olmasına özen gösterilmelidir (89). Bu detaylara dikkat edilmezse bağırsak florasındaki patojen bakterilerle birlikte vücudun ağız, boğaz, burun, akciğerler, vagina, uretra, dış kulak yolu ve ciltteki koruyucu normal flora bakterileri de zarar görebilmektedir.
24.Mart.2018
KONU İLE İLGİLİ ÖNERİLEN DİĞER YAZILARIMIZ İÇİN AŞAĞIDAKİ LİNKLERE TIKLAYINIZ:
1- Mide Şikayetleri Konusunda Ezberinizi Bozma Zamanı Geldi
2- Mide asit salgısını azaltan ilaçların tehlikeleri nelerdir?
3- Leaky Gut (Geçirgen Bağırsak Sendromu)
4- İyotun Ne Kadar Önemli Olduğunu Biliyor Musunuz?
5- Düşük Doz Naltrexone Otoimmün Hastalıkların Tedavisinde Etkili Bir Seçenek Olabilir Mi?
6- Bağırsak Florasının Önemi
7- Histamin İntoleransı
Yasal uyarı: Bu makale özgün bir yazı olup telif hakkı yazarlara aittir. Kopyalanarak başka mecralarda kullanılması durumunda hukuki yollara başvurulacaktır. Kopyalanmadan sayfamıza link verilebilir.